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導(dǎo)語(yǔ)

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,KP）屬腸桿菌科克雷伯菌屬，其所致疾病在克雷伯菌屬中高居首位，可引起社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎及敗血癥、腦膜炎、細(xì)菌性組織膿腫等多種感染。目前，常根據(jù)KP的毒力特點(diǎn)將其分為普通型KP和高毒力KP（hypervirulent KP,hvKP），其中普通型KP常定植于上呼吸道與消化道，在機(jī)體免疫功能低下時(shí)可造成肺部、腹部、傷口、血液、軟組織等多部位感染，為主要條件致病菌。本文重點(diǎn)介紹了KP感染的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及預(yù)防和治療策略。

流行病學(xué)

人是KP的主要宿主，在一般社區(qū)，5%~38%的人糞便中攜帶KP，1%~6%的人鼻咽部攜帶KP。在一些亞洲國(guó)家，如馬來(lái)西亞、新加坡、中國(guó)、日本、泰國(guó)和越南的健康成人糞便中，KP定植率分別為 87.7%、61.1%、75.0%、18.8%、52.9%、41.3%。KP可引起社區(qū)獲得性或醫(yī)院獲得性肺炎。并且KP在住院患者中的攜帶率遠(yuǎn)高于社區(qū)人群的攜帶率，可能導(dǎo)致院內(nèi)暴發(fā)感染。有研究顯示，住院患者的糞便中可高達(dá)77%的KP攜帶率。

總體而言，KP感染約占全球醫(yī)院獲得性肺炎的11.8%。使用呼吸機(jī)發(fā)生肺炎的患者中，8%~12%是由KP引起的，而在不使用呼吸機(jī)的患者中KP感染類僅7%。酗酒和敗血癥患者感染KP后的死亡率為50%~100%。

另外，相對(duì)于普通型KP，1986年最早在我國(guó)臺(tái)灣發(fā)現(xiàn)hvKP。該菌是化膿性肝膿腫的主要病因，主要感染社區(qū)的健康個(gè)體，且具有感染灶多發(fā)、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后差等特點(diǎn)。被發(fā)現(xiàn)后的幾十年中，hvKP在全球傳播，并引起多種感染，美國(guó)、澳大利亞、墨西哥和韓國(guó)等均有報(bào)道，但以亞洲的報(bào)道最多。

區(qū)分KP的定植與感染

KP常定植于上呼吸道和消化道（個(gè)體定植率差異大）而不引起任何癥狀性疾病，但當(dāng)宿主免疫功能無(wú)法控制病原體生長(zhǎng)時(shí)，細(xì)菌定植可能轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥?，例?tag data-tag="25636" title="糖尿病">糖尿病患者、接受糖皮質(zhì)激素治療和器官移植的患者。區(qū)分定植和感染可影響后續(xù)的干預(yù)策略，可考慮以下因素來(lái)區(qū)分：

?通常血液是無(wú)菌的，血液中檢測(cè)到KP提示為感染。而呼吸道、泌尿道和消化道則可能為KP定植。

?應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)區(qū)分定植和感染。例如，患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞升高且肺部有肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，則可能為KP呼吸道感染。

?患者基礎(chǔ)疾病合并有慢性阻塞性肺病、糖尿病、心臟病、器官移植或近期存在糖皮質(zhì)激素或抗菌藥物用藥史，當(dāng)KP培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)考慮KP感染。綜上，KP感染通常來(lái)源于宿主內(nèi)的定植菌，應(yīng)結(jié)合臨床和病原學(xué)檢查來(lái)區(qū)分感染和定植。

臨床表現(xiàn)

KP引起的肺炎臨床表現(xiàn)與社區(qū)獲得性肺炎相似?；颊呖赡艹霈F(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、胸膜炎性胸痛和呼吸急促。肺炎鏈球菌和KP引起的社區(qū)獲得性肺炎的明顯差異是痰液的不同。肺炎鏈球菌感染患者的痰常被描述為“血色”或“鐵銹色”。而KP感染患者的痰為“磚紅色膠凍樣痰”，其原因是KP可導(dǎo)致周圍組織明顯炎癥和壞死。

KP引起的肺炎通常累及上葉，但也可累及下葉。檢查通常發(fā)現(xiàn)單側(cè)實(shí)變體征。實(shí)驗(yàn)室分析通常顯示白細(xì)胞增多。胸片可幫助醫(yī)生縮小鑒別診斷范圍，KP引起的肺炎可導(dǎo)致右上肺后段大葉性浸潤(rùn)。胸片上KP的另一個(gè)非特異性體征是葉間裂膨隆征，與機(jī)體感染和炎癥相關(guān)。KP感染可通過(guò)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)分析確診。

危險(xiǎn)因素

患者對(duì)KP感染的易感性取決于病原體（如毒力因子和抗生素耐藥性）、宿主內(nèi)在因素（如遺傳、年齡和免疫狀態(tài)）和外在因素（如抗生素使用、環(huán)境暴露、營(yíng)養(yǎng)不良和酗酒等）。

?已證實(shí)各種毒力因子有助于提高KP的感染性，包括莢膜、脂多糖、黏附素和鐵載體，尤其在耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）/hvKp中更明顯。

?影響宿主對(duì)KP的易感性內(nèi)在因素包括遺傳、年齡和基礎(chǔ)疾病。 

? 研究表明宿主基因，包括Ctnnal1、Actl7a、Actl7b和Bag4可能提高宿主對(duì)KP的易感性。

? 新生兒（尤其早產(chǎn)或在重癥監(jiān)護(hù)室出生的新生兒）因免疫系統(tǒng)不發(fā)達(dá)和胃腸道黏膜屏障不成熟，KP感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

? 老年患者死于KP感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，據(jù)研究估計(jì)，老年患者感染KP住院后的死亡率為30%，主要由口咽菌群的吸入引起。

? 增加KP易感性的其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳或合并基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、惡性腫瘤、肝膽疾病、慢性阻塞性肺病、腎衰竭等疾病。

?外部因素包括患者抗生素和糖皮質(zhì)激素的使用、化療、移植、透析、住院和留住重癥監(jiān)護(hù)室、個(gè)人習(xí)慣、侵入性醫(yī)療操作如內(nèi)窺鏡、皮下注射等，這些因素可導(dǎo)致定植部位黏膜屏障破壞，使定植菌易位并建立感染。

預(yù)防措施

?識(shí)別并控制KP來(lái)源

? KP的篩查、鑒定、患者教育和暴露預(yù)防等干預(yù)措施對(duì)從源頭阻止KP的傳播至關(guān)重要。

? 應(yīng)嚴(yán)格按照指南和原則規(guī)范管理和使用抗生素，盡量減少抗生素的濫用。

?防止KP傳播

? 手衛(wèi)生是減少交叉感染、避免醫(yī)務(wù)人員成為KP傳播媒介的最基本、最有效、最經(jīng)濟(jì)的策略。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行環(huán)境表面消毒。

? 盡可能避免或限制和縮短使用侵入性手術(shù)和留置裝置，如使用中心靜脈導(dǎo)管、氣管內(nèi)導(dǎo)管。

? 對(duì)使用留置裝置的患者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)篩查樣本中是否存在相關(guān)部位（如皮膚、尿液、痰和傷口分泌物）的病原體。

?保護(hù)易感人群

? 提高自身免疫力：包括定期鍛煉、充足睡眠、戒煙、健康飲食等。

? 抗體和疫苗：KP覆蓋有多糖，包括莢膜和脂多糖，是疫苗或宿主靶向免疫的理想候選抗原。目前正在開(kāi)發(fā)抗莢膜多糖的抗體和疫苗，鑒定KP菌株的高度保守的抗原以開(kāi)發(fā)具有全面覆蓋和跨菌株廣泛保護(hù)作用的抗體或疫苗至關(guān)重要。

治療策略

一旦懷疑或確診KP感染，應(yīng)根據(jù)抗生素敏感性制定治療方案。目前社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌肺炎的治療方案包括14天的第三代/第四代頭孢菌素單藥治療，或呼吸喹諾酮單藥治療，或上述方案與氨基糖苷類藥物聯(lián)合治療。如果患者對(duì)青霉素過(guò)敏，則應(yīng)進(jìn)行氨曲南或呼吸喹諾酮類藥物治療。對(duì)于院內(nèi)感染，可用碳青霉烯類抗生素治療，直至報(bào)告藥物敏感性。

當(dāng)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBLs)KP感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行碳青霉烯類抗生素治療。而當(dāng)CRKP感染時(shí)，應(yīng)考慮感染科會(huì)診指導(dǎo)，治療的抗生素包括多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素、氨基糖苷類或碳青霉烯類聯(lián)合治療。與單藥治療相比，兩種或多種藥物聯(lián)合治療可降低患者死亡率。

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