胸內(nèi)結(jié)節(jié)病是一種原因不明的，以非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。而肺結(jié)核則是由結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的慢性呼吸道傳染病。兩者病理上均可表現(xiàn)為上皮樣細(xì)胞肉芽腫，且臨床表現(xiàn)具有一定的相似性，容易造成誤診和誤治。近日，《結(jié)核病流行背景下胸內(nèi)結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床鑒別與處置專家共識》于《中國防癆雜志》發(fā)布，該共識從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、支氣管鏡檢查、病理學(xué)診斷與病原學(xué)檢查等多方面對兩種疾病的鑒別進(jìn)行分類闡述，以下為共識要點。

 

推薦意見1： 結(jié)節(jié)病是一種可累及全身多器官的肉芽腫性疾病，當(dāng)與結(jié)核病鑒別困難時，應(yīng)積極尋找胸外器官受累證據(jù)，提高診斷效率。

 

推薦意見2：應(yīng)采用高分辨率CT和增強(qiáng)CT對胸內(nèi)病變進(jìn)行系統(tǒng)評價,并結(jié)合動態(tài)CT隨訪提出傾向性診斷。（表1為評估結(jié)節(jié)病與結(jié)核病影像診斷分級中幾種不確定征象時的診斷傾向提示）

 

表1：結(jié)節(jié)病與結(jié)核病影像診斷分級中幾種不確定征象的診斷傾向提示

 

注：“結(jié)核病可能”中的CT征象：空洞、斑塊與腫塊、實變的占比均源自涂陰肺結(jié)核活動性征象檢出相關(guān)文獻(xiàn)

 

推薦意見3：支氣管鏡檢查應(yīng)常規(guī)用于胸內(nèi)結(jié)節(jié)病和菌陰肺結(jié)核病鑒別，應(yīng)重視支氣管黏膜活檢技術(shù)的普及和應(yīng)用。根據(jù)病變特點選擇經(jīng)支氣管鏡肺活檢和淋巴結(jié)針吸活檢用于肺組織和縱隔/肺門淋巴結(jié)病變診斷。

 

推薦意見4：支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢測或培養(yǎng)應(yīng)作為結(jié)節(jié)病與結(jié)核病鑒別的常規(guī)手段；支氣管肺泡灌洗液中的CD4+/CD8+T細(xì)胞比值對兩者鑒別可能具有價值，診斷尚需結(jié)合臨床。

 

推薦意見5：病理科醫(yī)師對于肉芽腫病變，在病理報告時應(yīng)詳細(xì)描述肉芽腫形態(tài)，分布特征及伴隨病變，并提出傾向性意見。

 

推薦意見6：病理報告的肉芽腫病變，建議常規(guī)做特殊染色尋找結(jié)核分枝桿菌，對需要與結(jié)核病鑒別的活檢及手術(shù)標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定。

 

推薦意見7：結(jié)節(jié)病與結(jié)核病鑒別時，建議將分子生物學(xué)技術(shù)用于組織學(xué)標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌檢測，但不能替代分枝桿菌培養(yǎng)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，陽性結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考慮。

 

推薦意見8：應(yīng)采用結(jié)核科和呼吸科共同主導(dǎo)的多學(xué)科合作模式，開展結(jié)節(jié)病與結(jié)核病鑒別診斷、處置和隨訪工作。

 

推薦意見9：經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會診或完善相關(guān)檢查后仍難區(qū)分胸內(nèi)結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核時，經(jīng)權(quán)衡利弊和知情同意后，建議選擇診斷性抗結(jié)核治療。

 

推薦意見10：應(yīng)對結(jié)節(jié)病患者中的結(jié)核發(fā)病高風(fēng)險人群進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查，包括接受腫瘤壞死因子拮抗劑、長期接受糖皮質(zhì)激素和（或）其他免疫抑制劑治療者，肺結(jié)核密切接觸者，HIV感染者，血液透析和器官移植的結(jié)節(jié)病患者。

 

推薦意見11：建議對結(jié)節(jié)病高風(fēng)險人群中的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者采用異煙肼聯(lián)合利福噴?。?tag data-tag="2202" title="利福平">利福平）的方案進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療。

 

閱讀原文

結(jié)核病流行背景下胸內(nèi)結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床鑒別與處置專家共識

 

參考資料：

路希維 ,曾誼,王凌偉,李智勇,周暉,方芳.結(jié)核病流行背景下胸內(nèi)結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床鑒別與處置專家共識[J].中國防癆雜志,2022,44(12):1227-1241.DOI:10.19982/j.issn.1000-6621.20220361.