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病例資料

患者，男，61歲，跌倒后骨折，于急診室就診，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸急促。入院時(shí)，患者無(wú)發(fā)熱，血壓正常，室內(nèi)空氣下血氧飽和度為92%，意識(shí)清楚，無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀或體征。其左下肢和右上肢畸形。既往病史無(wú)特殊。

患者左下肢X線(xiàn)片顯示腓骨和脛骨骨折。胸片顯示上肺葉雙側(cè)肺泡混濁，這些不明確的斑片狀氣腔模糊是非特異性的，可見(jiàn)于肺水腫、誤吸或感染。繼續(xù)為患者行胸部CT檢查，CT顯示肺動(dòng)脈干、左或右肺動(dòng)脈主干或肺葉動(dòng)脈無(wú)充盈缺損，雙側(cè)胸腔積液。肺窗顯示雙側(cè)上、左中肺野斑片狀磨玻璃影伴小葉間隔增厚。

鑒于患者的骨折和呼吸困難，考慮肺脂肪栓塞。與肺脂肪栓塞相關(guān)的最常見(jiàn)CT結(jié)果包括局灶性或彌漫性磨玻璃影、片狀或彌漫性實(shí)變區(qū)以及各種小結(jié)節(jié)（＜10 mm）。罕見(jiàn)觀察到肺動(dòng)脈內(nèi)脂肪衰減充盈缺損。患者最終診斷為肺脂肪栓塞。

圖1 左下肢X片。外固定器處理腓骨和脛骨骨折移位（黃色箭頭）

圖2 冠狀位CT顯示位于雙上肺野和左中肺野的斑片狀磨玻璃影伴小葉間隔增厚（白色箭頭）

分析討論

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome,FES）是指血管內(nèi)出現(xiàn)的脂肪球在肺部和腦病微血管豐富組織臟器中發(fā)生聚集栓塞，影響相關(guān)臟器功能從而發(fā)生一系列病理生理改變。FES的典型癥狀是呼吸窘迫、神經(jīng)系統(tǒng)改變和皮膚淤點(diǎn)皮疹。FES可能是骨盆和長(zhǎng)骨骨折以及軟組織受累的多發(fā)性創(chuàng)傷的并發(fā)癥。多數(shù)患者在創(chuàng)傷后24～72h首先出現(xiàn)典型的肺部癥狀，也有報(bào)道在12h即開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀。除大的脂肪栓子發(fā)生栓塞可引起急性心肺功能衰竭外，其臨床癥狀多起病隱匿，伴有呼吸困難、呼吸急促、低氧血癥或急性呼吸窘迫綜合征。除常見(jiàn)三大經(jīng)典癥狀外，還會(huì)發(fā)生一些其他癥狀如：發(fā)熱、心肌缺血或梗死、肺心病、低血壓、視網(wǎng)膜病變、黃疸、少尿或無(wú)尿、血脂尿、貧血、血小板減少、凝血功能異常和休克。

出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前患者的影像學(xué)成像通常正常。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，胸部X線(xiàn)檢查中可見(jiàn)雙側(cè)肺泡混濁。各種病理過(guò)程可能具有重疊的成像特征。CT中可見(jiàn)廣泛的斑片狀磨玻璃影，根據(jù)演變階段，可能與小葉間隔增厚相關(guān)。極少數(shù)情況下，可在肺動(dòng)脈內(nèi)看到低密度充盈缺損。鑒于其影像表現(xiàn)多變且無(wú)特異性，很難確診肺脂肪栓塞。

FES目前仍無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料和易感因素診斷?，F(xiàn)多采用1974年Gurd和Wilson制定的脂肪栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①主要標(biāo)準(zhǔn)（3項(xiàng)）：皮膚、黏膜點(diǎn)狀出血；出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降等呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片及肺部CT可出現(xiàn)相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)；非顱腦創(chuàng)傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐及昏迷。

②次要標(biāo)準(zhǔn)（2項(xiàng)）：低氧血癥，Pa O2<60 mm Hg；血紅蛋白<100 g/L。

③參考標(biāo)準(zhǔn)（7項(xiàng)）：體溫>38℃；心率>120次/min；血小板計(jì)數(shù)<150×109/L；尿或痰中有脂肪滴；紅細(xì)胞沉降率>70 mm/1 h；血清脂肪酶升高；血中有游離脂肪滴。

凡有上述主要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅有1項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上時(shí)，可確定脂肪栓塞的臨床診斷。無(wú)主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，疑為隱性脂肪栓塞。

FES的治療包括維持患者氧飽合度和通氣，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，給予積極補(bǔ)液和血液制品復(fù)蘇。如果存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，需要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予血管升壓藥物治療。目前單獨(dú)個(gè)案研究表明，對(duì)于嚴(yán)重FES患者給予機(jī)械通氣和體外膜肺氧合有助于積極救治患者生命。白蛋白、抑肽酶、右旋糖酐、阿司匹林、高壓氧等治療方法對(duì)FES患者具有一定的輔助療效，但是還無(wú)確切的臨床研究表明這些治療方案可有效治療FES患者。

參考資料：

1.Jorge López Beneyto,et al.Dyspnea after trauma? Eurorad.Case 17965

2.陳中偉,張俊飛,杜武軍,馬林瑞,馮珂.脂肪栓塞綜合征診治的臨床研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2021,23(01):78-81.

3.葉昌遠(yuǎn),張曉波,陳磊,潘勝紅,盧懿明,趙紹亮.雙肺脂肪栓塞綜合征實(shí)例剖析與影像鑒別診斷[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2022,26(10):136-140.