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病例資料

患者，男，27歲，因行走困難及雙下肢進(jìn)行性無力4天于急診科就診。但患者無外傷或跌倒史?；颊哌€存在呼吸困難、發(fā)熱、嚴(yán)重腹痛和持續(xù)1天的稀便?；颊咴诩矣涗浀?strong>最高體溫為38.3℃，口服對乙酰氨基酚500 mg后退熱。

患者就診前30天，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和鼻漏，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction,RT-PCR）檢測后確診為新冠病毒感染?；颊弋?dāng)時癥狀較輕，生命體征和胸片檢查結(jié)果正常，血氧飽和度保持在98%至99%，未接受任何治療，進(jìn)行了居家隔離。直到現(xiàn)在患者出現(xiàn)行走困難及雙下肢進(jìn)行性無力。

在急診科對患者進(jìn)行體格檢查時，患者未發(fā)熱，呼吸頻率為20次/分，血氧飽和度為89%，血壓94/62 mm Hg，脈搏124次/分；雙下肢肌張力降低，medical research council（MRC）分級量表顯示髖、膝和踝關(guān)節(jié)肌力為2級，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的深部肌腱反射遲緩；檢查時出現(xiàn)腳趾跖屈；左側(cè)肩胛下吸氣性爆裂音，其他無明顯異常。

患者血液檢查結(jié)果見表1?；颊?strong>白介素6（IL-6）升高，53pg/mL，鐵蛋白水平升高，515 ng/mL。胸片顯示左側(cè)中區(qū)和下區(qū)實變（圖2A)。心電圖顯示為竇性心動過速。床旁超聲心動圖檢查顯示左心室整體運動功能減退，射血分?jǐn)?shù)降低40%~45%。胸部CT掃描顯示雙側(cè)不均勻的毛玻璃樣斑塊，以支氣管血管周圍為主，實變累及左下葉上段（圖2B）。腹部超聲與CT掃描及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果均正常。

表1 患者血液檢查結(jié)果

圖2 A.患者入院時的胸片；B.入院后行胸部CT掃描；C.患者出院時的胸片

基于患者的全身表現(xiàn)（發(fā)熱、新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)受累和心力衰竭等）、炎性標(biāo)志物升高和新型冠狀病毒感染陽性史，最終診斷為由新冠病毒感染引起的成人多系統(tǒng)炎癥綜合征（multisystem inflammatory syndrome,MIS）。

最初對患者進(jìn)行補氧、理療和抗凝治療。在收到第一份血清降鈣素原報告前，醫(yī)生使用單劑量廣譜抗生素治療患者。并進(jìn)行靜脈注射糖皮質(zhì)激素（1 mg/kg潑尼松龍）和呋塞米（120 mg，分三次給藥）治療。同時監(jiān)測患者液體出入量，平均動脈血壓維持在> 65 mm Hg?；颊咧饾u進(jìn)行全天頻繁的被動和主動活動。住院的最初兩天患者發(fā)作了兩次低熱，第三天起患者退熱，并且其虛弱和低氧血癥開始改善，至第7天逐漸改善至就診前狀態(tài)。患者下肢肌力也恢復(fù)，氧飽和度恢復(fù)至99%，影像學(xué)異常也消失（圖2 C）。患者出院時活動自如，醫(yī)生建議其口服糖皮質(zhì)激素2周。

病例討論

MIS是新冠病毒感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能為機(jī)體對新冠病毒感染的免疫反應(yīng)失衡，由此產(chǎn)生的內(nèi)皮損傷和微血管病變在多器官系統(tǒng)功能障礙中起重要作用。美國疾病控制和預(yù)防中心發(fā)布了成人MIS的定義（表3），以便對其進(jìn)行早期識別和治療。

表3 美國疾病控制和預(yù)防中心對成人MIS的定義

注：成人MIS的診斷需分別滿足入圍、臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)

成人MIS最常受到嚴(yán)重影響的是心血管系統(tǒng)，低血壓、休克和心力衰竭是其常見特征，也可能出現(xiàn)心律失常、心肌炎、心包積液。此外，急性腎損傷也很常見。神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀是頭痛、癲癇發(fā)作、精神狀態(tài)改變和腦卒中。腹痛、嘔吐、食欲不振、腹瀉也可能出現(xiàn)?；A(chǔ)檢查包括對炎癥標(biāo)志物的檢查，成人MIS中C反應(yīng)蛋白、IL-6、鐵蛋白、降鈣素原和紅細(xì)胞沉降率水平常升高。

此外，兒童也可能出現(xiàn)MIS，且比成人更為常見，目前全世界報道的兒童MIS有1000余例。研究顯示MIS可發(fā)生于各個年齡段兒童，中位年齡7.5～10.0歲。兒童MIS的主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱，出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀、心功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。80%的患兒可出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉等。其他常見的表現(xiàn)包括皮疹、結(jié)膜炎、頸部淋巴結(jié)腫大、少尿或無尿、凝血功能障礙等。其實驗室檢查常有炎癥指標(biāo)顯著升高，如C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原、鐵蛋白、IL-6等。文獻(xiàn)報道，92%的MIS患兒至少有4種炎癥指標(biāo)升高。

對于成人MIS治療，目前暫無指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)療法。當(dāng)下主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，最初劑量為1 mg/kg/d的潑尼松龍，觀察患者產(chǎn)生治療應(yīng)答和器官功能開始恢復(fù)。隨后繼續(xù)低劑量給藥，直到患者恢復(fù)患病前的狀態(tài)。危重或治療無應(yīng)答的患者，可能需給予更高的劑量。據(jù)報道，靜脈注射免疫球蛋白、低劑量阿司匹林、anakinra和血漿置換對治療MIS同樣具體益處。其他治療管理需針對受累的相關(guān)器官系統(tǒng)。如對于心源性肺水腫和心力衰竭，可使用呋塞米、托拉塞米或布美他尼等利尿劑清除多余液體。為爭取治療時間，有時需要呼吸支持治療，如補充氧氣、機(jī)械通氣，甚至體外膜肺氧合。

結(jié)語

MIS是新冠病毒感染后不常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，需注意掌握其臨床表現(xiàn)進(jìn)行早期識別和治療。未來仍需要進(jìn)一步探討MIS的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、長期預(yù)后以及與新冠病毒感染的潛在聯(lián)系機(jī)制以進(jìn)一步加強(qiáng)其管理。

參考資料：

1.Malhotra N, Patro M, Gothi D. A Young Man With Dyspnea. Chest. 2022 Jul;162(1):e33-e36.

2.曲婷婷,曲輝.兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征最新研究進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué),2022,53(03):153-156.