慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是一種常見的可預(yù)防、可治療的慢性氣道疾病，以進(jìn)行性發(fā)展的不可逆氣流受限為主要特征[1]。患者往往同時存在多種全身合并癥，其中，心血管合并癥較為常見，與慢阻肺的相互影響更為明顯，近年來受到呼吸領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的廣泛關(guān)注。在此，醫(yī)脈通邀請到深圳市呼吸疾病研究所所長陳榮昌教授，圍繞新發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病診治管理專家共識》的撰寫背景、意義、臨床指導(dǎo)意見等方面內(nèi)容進(jìn)行解讀，助力提升臨床一線醫(yī)務(wù)人員對慢阻肺合并癥及慢阻肺合并心血管疾病的認(rèn)知及綜合診治水平。

【專家簡介】

陳榮昌 教授

深圳市呼吸疾病研究所所長 主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師         

國務(wù)院特殊津貼專家

廣州呼吸健康研究院前任院長

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會第十屆主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會呼吸病學(xué)專委會副會長

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢阻肺學(xué)組組長/慢阻肺聯(lián)盟主席

陳榮昌教授專訪視頻一

醫(yī)脈通：請您談?wù)劇堵宰枞苑渭膊『喜⑿难芗膊≡\治管理專家共識》撰寫的背景。

陳榮昌教授：慢阻肺是我國常見慢性氣道疾病，也是我國第三大致死病因。我國約有1億慢阻肺患者，40歲以上人群中患病率高達(dá)13.7%^[2]，合并心血管疾病的患病比例高達(dá)50%^[3]。

多項(xiàng)研究結(jié)果表明，慢阻肺患者的死亡原因，1/3與慢阻肺直接相關(guān)，1/3與心血管事件相關(guān)，1/3為其他原因，提示慢阻肺合并心血管疾病可增加患者死亡風(fēng)險。目前，《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021）》對心血管合并癥的鑒別診斷與治療的相關(guān)闡述有待完善，臨床尚有未滿足的需求^[1]。

除此之外，慢阻肺與心血管疾病存在共同的危險因素（吸煙、年齡大、男性、體力活動少等），相似的臨床癥狀（胸悶、呼吸困難等），鑒別診斷存在難點(diǎn)。在臨床治療慢阻肺合并心血管疾病的過程中，應(yīng)考慮慢阻肺與心血管疾病同步治療，避免相互影響，爭取帶來兩方面的共同獲益。

陳榮昌教授專訪視頻二

醫(yī)脈通：臨床診斷慢阻肺合并心血管疾病的患者時有哪些難點(diǎn)？診斷和鑒別診斷應(yīng)如何做？請結(jié)合您的臨床診療經(jīng)驗(yàn)談?wù)劇?/span>

陳榮昌教授：慢阻肺的臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和活動性呼吸困難，與心血管疾病的臨床表現(xiàn)相似、臨床癥狀有所重疊，在臨床工作中不易進(jìn)行鑒別。因此，需要進(jìn)一步完善慢阻肺及心血管疾病的臨床評估與管理策略，遵循規(guī)范化的診療流程，結(jié)合癥狀、體征、心血管系統(tǒng)疾病史、心電圖、超聲心動圖、利鈉肽水平等對患者進(jìn)行綜合評估。

在評估慢阻肺的過程中主動篩查心血管合并癥。建立一系列臨床路徑，仔細(xì)詢問患者的心血管疾病病史及心血管藥物使用情況，同時應(yīng)警惕冠心病等較為隱蔽的心血管疾病。心電圖、心肌酶學(xué)和CT冠脈造影有助于在慢阻肺患者中識別是否合并缺血性心臟??；超聲心動圖、心電圖和利鈉肽則有助于在慢阻肺患者中識別是否合并左心衰竭。在臨床工作中，應(yīng)及時鑒別導(dǎo)致臨床癥狀的主要原因，識別慢阻肺與心血管疾病是否重疊或存在相互影響，為患者后續(xù)的優(yōu)化治療提供可用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

另外，慢阻肺癥狀不具特異性，除與心血管疾病相鑒別外，還需與哮喘、支氣管擴(kuò)張及其他慢性肺部疾病進(jìn)行鑒別。對此，指南給出明確路徑，希望對臨床一線工作人員能夠起到指導(dǎo)作用。

缺血性心臟病或心力衰竭患者，應(yīng)識別是否合并慢阻肺。

缺血性心臟病典型癥狀為缺血性胸痛，較易與慢阻肺進(jìn)行鑒別，肺功能檢查為識別缺血性心臟病患者是否合并慢阻肺的有效手段。

· 對于慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，如果有慢阻肺的危險因素（例如:吸煙等），或者患者有肺過度充氣的表現(xiàn)（例如：胸片發(fā)現(xiàn)肺容量和透亮度增加等），應(yīng)該及時進(jìn)行肺功能檢查，有助于識別慢阻肺。

· 當(dāng)患者的呼吸困難比較嚴(yán)重，但心功能評估發(fā)現(xiàn)心功能的損害程度無法解析呼吸困難的嚴(yán)重程度時，也需要及時進(jìn)行肺功能檢查，以判斷是否存在慢阻肺導(dǎo)致的呼吸困難。

陳榮昌教授專訪視頻三

醫(yī)脈通：對于慢阻肺合并心血管疾病的患者，治療藥物應(yīng)如何選擇？藥物之間是否會相互影響？請您結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)談?wù)劇?/span>

陳榮昌教授：當(dāng)慢阻肺與心血管疾病并存時，兩者原則上均應(yīng)遵照指南進(jìn)行穩(wěn)定期的長期管理。需注意用于治療心血管疾病的β1受體阻滯劑與用于治療慢阻肺的β2受體激動劑兩類藥物間的相互影響。

(1)慢阻肺與心血管合并癥的穩(wěn)定期管理

慢阻肺的治療藥物：充分評估心血管合并癥，選擇慢阻肺和心血管合并癥同時獲益的治療策略。吸入β2受體激動劑是慢阻肺最常用的藥物之一，但低選擇性β2受體激動劑可能加重患者心臟負(fù)擔(dān)，建議選擇高選擇性β2受體激動劑，用藥前仔細(xì)詢問用藥史，從低劑量開始，密切監(jiān)測心血管反應(yīng)，再根據(jù)患者情況制定個體化藥物治療方案。有研究證明，積極的支氣管舒張劑應(yīng)用，尤其是雙支氣管舒張劑（β2受體激動劑和長效抗膽堿藥物）的聯(lián)合應(yīng)用能夠改善肺及氣道功能，同時可減輕肺過度充氣對心臟的壓迫，改善左/右心室終末期舒張容積以及每搏輸出量，給心臟帶來額外獲益，改善患者預(yù)后。另有研究表明，對于有指證應(yīng)用吸入激素的慢阻肺患者，吸入激素可降低氣道炎癥，改善低水平全身炎癥的同時也可使心血管疾病有所獲益。

心血管疾病的治療藥物：低選擇性β1受體阻滯劑有可能會導(dǎo)致氣道平滑肌痙攣，從而加重患者呼吸困難、影響肺功能，建議選擇高選擇性β1受體阻滯劑。低劑量開始服藥，在用藥過程中監(jiān)測患者肺功能，觀察患者臨床癥狀，以提高安全性。現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，高選擇性β1受體阻滯劑可降低慢阻肺急性加重及全因死亡風(fēng)險。

(2)合并心血管疾病的慢阻肺患者的急性加重期管理

應(yīng)完善患者病史采集和體格、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，明確當(dāng)前急性癥狀的主要原因、確定主次矛盾，評估其誘發(fā)因素和病情嚴(yán)重程度。天氣轉(zhuǎn)變、感冒、用藥不規(guī)范等因素可能導(dǎo)致慢阻肺急性加重，可能進(jìn)一步誘發(fā)基礎(chǔ)心血管疾病發(fā)作。在評估急性加重期慢阻肺患者的過程中，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測心臟問題。慢阻肺急性加重期治療的核心為增加支氣管舒張劑霧化吸入量及頻率，以緩解氣道痙攣，改善肺動態(tài)過度充氣，同時為心臟帶來獲益。在用藥過程中，應(yīng)注意其對心血管基礎(chǔ)疾病的影響，如出現(xiàn)心悸等不適則應(yīng)控制劑量。共識特別強(qiáng)調(diào)，在監(jiān)測患者心血管狀態(tài)的前提下使用藥物，能夠提高安全性。

陳榮昌教授專訪視頻四

醫(yī)脈通：對于《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病診治管理專家共識》的發(fā)布，您有怎樣的期待和展望？

陳榮昌教授：此專家共識是整個專家組共同努力的成果。專家組檢索文獻(xiàn)、凝聚知識背景和經(jīng)驗(yàn)最終形成共識。一方面，希望對臨床工作建立規(guī)范，在評估慢阻肺的同時對心血管疾病給予規(guī)范化篩查。另一方面，希望優(yōu)化慢阻肺合并心血管疾病的治療，建立共識并形成合理的臨床工作路徑，將最新研究成果帶入臨床實(shí)踐，利用現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)一線醫(yī)生的臨床決策，為患者制定更合理的治療方案。最后，期盼此專家共識可以激勵醫(yī)務(wù)工作者開展更多關(guān)于慢阻肺合并心血管疾病的研究，為未來“更精準(zhǔn)”的個體化精準(zhǔn)治療提供科學(xué)依據(jù)。此外，關(guān)于藥物間相互影響的機(jī)制、常規(guī)篩查的應(yīng)用及共同獲益治療方案的選擇等問題，也需要更多基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的研究進(jìn)行探索與解答。

參考文獻(xiàn)：

1.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021,44(3):170-205.  

2.Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1717.   

3.MacDonald MI, et al. Lancet Respir Med. 2016 Feb;4(2)138-48.