作者：Zark Zhang

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布洛芬和對乙酰氨基酚兩者都是用來退熱和或止痛，那兩藥的能力是否能分出個高下? 我們來看看相關(guān)研究怎么說吧：

 

退熱方面誰更勝一籌？

 

Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis^[1]這篇研究對象為兒童的meta分析結(jié)論是：布洛芬在服用后2?4?6小時節(jié)點退燒效果均優(yōu)于對乙酰氨基酚，在4-6小時階段布洛芬組比對乙酰氨基酚組退燒人數(shù)多約15%。

 

Comparison of Acetaminophen (Paracetamol) With Ibuprofen for Treatment of Fever or Pain in Children Younger Than 2 Years: A Systematic Review and Meta-analysis^[2]這篇發(fā)表在JAMA Netw Open上的meta分析納入了19個研究涉及約24萬名小于2歲的兒童(且大多大于6個月)，得出的結(jié)論是服藥后4小時內(nèi)以及服藥4-24小時時間段內(nèi)退燒效果為布洛芬為佳，但退燒特性在服藥24小時后兩藥的差異已無統(tǒng)計學(xué)意義；在服藥后28日內(nèi)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAEs)如腎損傷?消化道出血?肝毒性?哮喘方面兩藥安全性相當(dāng)，整體上發(fā)生率罕見，大多數(shù)研究均未出現(xiàn)。

 

Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial^[3]這篇發(fā)表在BMJ的隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT），研究對象為156位年齡為6個月到6歲的孩子，干預(yù)分為3組，單用布洛芬?單用對乙酰氨基酚?兩藥聯(lián)用，觀察統(tǒng)計服藥后4小時內(nèi)的退燒持續(xù)時間，結(jié)果為聯(lián)用組與單用布洛芬組無統(tǒng)計學(xué)差異，且均比單用對乙酰氨基酚組多約55.3分鐘，其次單用布洛芬和聯(lián)用組退熱起效速度快于單用對乙酰氨基酚組，但聯(lián)用組約21%的家長把藥物誤給過量。所以作者最終的推薦是退熱優(yōu)選布洛芬。

 

可能已經(jīng)有讀者在納悶，這兩個藥可以聯(lián)用嗎？在《慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識 (2018)》中，非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs)的作用機理解釋為：通過抑制細胞膜花生四烯酸代謝過程中環(huán)氧化酶(cyclooxygenase， COX)的生物活性，減少前列腺素(prostaglandins， PGs)的合成與聚積，從而發(fā)揮解熱?鎮(zhèn)痛?抗炎及抗風(fēng)濕作用。對乙酰氨基酚則是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥物，單用對輕?中度疼痛有效。與 NSAIDs 不同，對乙酰氨基酚無外周COX抑制作用，抗炎作用弱。主要通過中樞發(fā)揮鎮(zhèn)痛?解熱作用，并能抑制下行5-羥色胺能通路和抑制中樞一氧化氮合成發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛作用，其具體機制仍有待闡明。因此兩藥退熱止痛機理不一樣，并不屬于同一類藥物，存在聯(lián)用的可能性。在Lexicomp藥物相互作用系統(tǒng)中可知兩藥聯(lián)用并無不良反應(yīng)產(chǎn)生。

 

因此，不僅可以聯(lián)用，退燒效果不足時也可以交替使用，只是并不屬于常規(guī)用法且需要評估聯(lián)用的獲益大小。

 

咱們?nèi)A西醫(yī)院的同行在Alternating Acetaminophen and Ibuprofen versus Monotherapies in Improvements of Distress and Reducing Refractory Fever in Febrile Children: A Randomized  Controlled Trial^[4]文章中經(jīng)過實驗得出的結(jié)論是：交替服用對乙酰氨基酚?布洛芬與單藥相比可以減少頑固性發(fā)熱的比率，但如果給過一輪交替退熱藥未明顯改善發(fā)燒帶來的不適癥狀，那么繼續(xù)交替給藥的臨床療效可能不會增加。退燒藥的目的是改善癥狀而不是單純?yōu)榱私档腕w溫數(shù)值，退燒藥并不會改善病死率，也不會降低熱性驚厥復(fù)發(fā)率。

 

Does combination treatment with ibuprofen and acetaminophen improve fever  control?^[5]美國《急診醫(yī)學(xué)年鑒》的這篇系統(tǒng)綜述的結(jié)論是：雖然美國?英國均沒有官方指南推薦對于單藥退熱效果差的情況可以聯(lián)合應(yīng)用布洛芬和對乙酰氨基酚，但篩選出的4篇高質(zhì)量RCT其中有3篇表明聯(lián)合治療對于達到退熱狀態(tài)和維持無發(fā)熱狀態(tài)有優(yōu)勢。但這些結(jié)論均只適用于醫(yī)院內(nèi)場景。(即不推薦在家進行聯(lián)用退熱)

 

綜上看來，退熱方面對乙酰氨基酚稍遜一籌，且為了退熱而聯(lián)用或交替使用并無明顯獲益。

 

那么在止痛方面兩藥又是否能平分秋色?

 

同樣是美國《急診醫(yī)學(xué)年鑒》發(fā)表的研究，A Randomized Trial Comparing the Efficacy of Five Oral Analgesics for Treatment of Acute Musculoskeletal Extremity Pain in the Emergency Department^[6]該RCT對比了5種止痛處方單次給藥后療效，分別是

1.對乙酰氨基酚1g+布洛芬400mg

2.對乙酰氨基酚1g+布洛芬800mg

3.對乙酰氨基酚300mg+可待因30mg

4.對乙酰氨基酚300mg+氫可酮5mg

5.對乙酰氨基酚325mg+羥考酮5mg

五組藥物均在服用后1小時減少疼痛評分3分，2小時減少4.5分(總分10分)，組間無統(tǒng)計學(xué)差異；每組均有1/4的人因疼痛需要再次給藥，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；惡心?嘔吐副作用在含阿片類藥物組更常見；因此該文的結(jié)論：在急診科急性肌肉骨骼疼痛病例中可優(yōu)選對乙酰氨基酚1g聯(lián)合布洛芬400mg或?qū)σ阴０被訂嗡帲煌扑]聯(lián)用阿片類藥物。

 

發(fā)表在JAMA上的一篇雙盲RCT Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute Extremity Pain in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial^[7]則把干預(yù)分為4組：

1.對乙酰氨基酚1g+布洛芬400mg

2.對乙酰氨基酚325mg+羥考酮5mg

3.對乙酰氨基酚300mg+氫可酮5mg

4.對乙酰氨基酚300mg+可待因30mg

四組藥物在服用2小時后均減少疼痛評分約3.5-4.4分(總分10分)，四組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；結(jié)論為在急診科嚴(yán)重急性肢體疼痛以至于需要行影像學(xué)檢查時，對乙酰氨基酚和布洛芬聯(lián)用在服用后2小時止痛效果等效于(equivalent)其它三種含阿片類的復(fù)方制劑。

 

骨折后機體的炎癥反應(yīng)是修復(fù)的必經(jīng)之路，故有學(xué)者擔(dān)憂使用NSAIDs抑制炎癥反應(yīng)是否會影響骨折愈合?的確有研究發(fā)現(xiàn)了兩者相關(guān)關(guān)系：

①Wheatley BM， Nappo KE， Christensen DL， et al. Effect of NSAIDs on bone healing rates: a meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(7):e330-e336.

②Ali MU， Usman M， Patel K. Effects of NSAID use on bone healing: a meta-analysis of retrospective case-control and cohort studies within clinical settings. Trauma. 2020;22(2):94-111.

③Choo S， Nuelle JAV. NSAID use and effects on pediatric bone healing: a review of current literature. Children (Basel). 2021;8(9):821

這三篇文章提示在成人骨折術(shù)后或急性期使用較高劑量NSAIDs超過3天可能增加骨折不愈合?延遲愈合?假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險。該風(fēng)險在小于11歲人群中未發(fā)現(xiàn)。

 

細心的您可能會發(fā)現(xiàn)國外兩藥的使用劑量都挺大，對乙酰氨基酚1g，布洛芬有用到800mg的，的確布洛芬最大用量可達800mg Q6h，3.2g/d，對乙酰氨基酚最大用量可達1g Q6h， 4g/d；反觀國內(nèi)常見的布洛芬緩釋膠囊為300mg Q12h，片劑或顆粒等則常常為200mg Q4-6h，即日總量600-1200mg；常見的市售的非處方藥（Over The Counter.OTC）對乙酰氨基酚則為500mg-600mg Q4-6h，日總量2-3.6g也很保守，優(yōu)點是副作用發(fā)生率低但也容易導(dǎo)致劑量不足而療效不足。

 

在中國《急診創(chuàng)傷疼痛管理專家共識(2022年)》^[8]中止痛的推薦為：多項研究表明，對乙酰氨基酚在急診創(chuàng)傷患者中具有較好的鎮(zhèn)痛效果。對乙酰氨基酚和短效阿片類鎮(zhèn)痛藥是較為安全有效的急診鎮(zhèn)痛藥物。(證據(jù)等級:Ⅰa 推薦等級：A)。對于中度疼痛如果對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛不足可加用布洛芬。

 

綜上看來，在疼痛領(lǐng)域，對乙酰氨基酚掰回一局。所以到最后，兩藥打了個平手，在退燒方面布洛芬有優(yōu)勢，在止痛方面對乙酰氨基酚優(yōu)選。

 

參考文獻

[1] Perrott D A, Piira T, Goodenough B, et al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or  fever: a meta-analysis[J]. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004,158(6):521-526.

[2] Tan E, Braithwaite I, McKinlay C, et al. Comparison of Acetaminophen (Paracetamol) With Ibuprofen for Treatment of Fever  or Pain in Children Younger Than 2 Years: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA Netw Open, 2020,3(10):e2022398.

[3] Hay A D, Costelloe C, Redmond N M, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH):  randomised controlled trial[J]. BMJ, 2008,337:a1302.

[4] Luo S, Ran M, Luo Q, et al. Alternating Acetaminophen and Ibuprofen versus Monotherapies in Improvements of  Distress and Reducing Refractory Fever in Febrile Children: A Randomized  Controlled Trial[J]. Paediatr Drugs, 2017,19(5):479-486.

[5] Malya R R. Does combination treatment with ibuprofen and acetaminophen improve fever  control?[J]. Ann Emerg Med, 2013,61(5):569-570.

[6] Bijur P E, Friedman B W, Irizarry E, et al. A Randomized Trial Comparing the Efficacy of Five Oral Analgesics for Treatment  of Acute Musculoskeletal Extremity Pain in the Emergency Department[J]. Ann Emerg Med, 2021,77(3):345-356.

[7] Chang A K, Bijur P E, Esses D, et al. Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute  Extremity Pain in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2017,318(17):1661-1667.

[8] 急診創(chuàng)傷疼痛管理共識專家組. 急診創(chuàng)傷疼痛管理專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2022,31(04):436-441.