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金黃色葡萄球菌是粘膜、皮膚和胃腸道的定植菌，高達(dá)80%的人群攜帶該菌。雖然大多數(shù)金黃色葡萄球菌攜帶者不會(huì)患病，但定植通常發(fā)生在感染之前。金黃色葡萄球菌菌血癥仍然是血行感染的常見(jiàn)原因，需要適當(dāng)?shù)目蛊咸亚蚓委煛?/p>
1.經(jīng)驗(yàn)性金黃色葡萄球菌菌血癥治療
經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇在金黃色葡萄球菌菌血癥的治療中是至關(guān)重要的。與抗葡萄球菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物相比，萬(wàn)古霉素單藥治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）菌血癥的臨床結(jié)果較差。當(dāng)金黃色葡萄球菌菌血癥患者的藥物敏感性尚不清楚時(shí)，應(yīng)聯(lián)合抗葡萄球菌β-內(nèi)酰胺和抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)藥物治療。一旦知道藥敏特性則應(yīng)進(jìn)行降級(jí)和適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)。
2.MSSA菌血癥的治療
MSSA菌血癥首選抗葡萄球菌青霉素或頭孢唑林，且在臨床上優(yōu)于覆蓋抗葡萄球菌的廣譜抗生素。雖然哌拉西林/他唑巴坦和非第一代頭孢菌素也對(duì)MSSA具有活性，但在MSSA菌血癥中使用這些藥物與更高的死亡率和更差的結(jié)局相關(guān)。對(duì)于需要額外革蘭陰性菌或厭氧菌治療的金黃色葡萄球菌菌血癥患者，建議進(jìn)行感染性疾病討論，優(yōu)化抗菌方案，同時(shí)不犧牲理想的抗葡萄球菌覆蓋。
推薦頭孢唑林作為MSSA菌血癥的一線治療方法?？蛊咸亚蚓嗝顾鼐哂信c頭孢唑林相似的療效，但與包括間質(zhì)性腎炎在內(nèi)的較高的不良事件發(fā)生率相關(guān)。
3.MRSA菌血癥的治療
美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南推薦萬(wàn)古霉素(VAN)或達(dá)托霉素(DAP)作為治療MRSA菌血癥的一線藥物。萬(wàn)古霉素達(dá)到治療水平和穩(wěn)態(tài)主要取決于宿主的分布容量和腎功能。一般認(rèn)為萬(wàn)古霉素谷濃度15-20mg /L時(shí)達(dá)到根除MRSA足夠的血清萬(wàn)古霉素濃度。指南建議將24小時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度（MIC）的比值(AUC/MIC)為400 - 600 mg/h/L(假設(shè)萬(wàn)古霉素MIC為1 mg/L)，以最大限度地減少萬(wàn)古霉素毒性。
由于萬(wàn)古霉素的應(yīng)用具有局限性，促使達(dá)托霉素成為MRSA菌血癥的治療藥物。達(dá)托霉素是治療MRSA菌血癥可選用的藥物，在MIC≥2的分離株中可能比萬(wàn)古霉素更具優(yōu)勢(shì)。
利奈唑胺在產(chǎn)MRSA毒素分離株中具有增強(qiáng)的體外活性。雖然利奈唑胺可用于治療MRSA腦膜炎、皮膚和軟組織感染以及肺炎，但與達(dá)托霉素或萬(wàn)古霉素相比，利奈唑胺治療菌血癥與較高的死亡率相關(guān)。因此，達(dá)托霉素和萬(wàn)古霉素仍然是治療MRSA菌血癥的首選藥物。
4.治療進(jìn)展
頭孢洛林和頭孢吡普是具有體外抗MRSA活性的第五代頭孢菌素，已被批準(zhǔn)用于治療皮膚和軟組織感染以及社區(qū)獲得性肺炎。小規(guī)模的研究已經(jīng)證實(shí)了其在MRSA菌血癥治療中的應(yīng)用前景，尤其是當(dāng)靜脈注射萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素治療失敗時(shí)。
由于利奈唑胺具有良好的口服生物利用度，一些研究顯示利奈唑胺可用于特定的金黃色葡萄球菌菌血癥患者。雖然氟喹諾酮與利福平聯(lián)合用藥在某些右心感染性心內(nèi)膜炎(IE)患者中與萬(wàn)古霉素的療效相同，但該藥對(duì)其他金黃色葡萄球菌菌血癥患者的適用性仍有待商榷。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議僅在沒(méi)有他治療選擇時(shí)使用利奈唑胺或氟喹諾酮聯(lián)合利福平作為挽救性治療。
參考資料：
Lam JC, Stokes W. The Golden Grapes of Wrath - Staphylococcus aureus Bacteremia: A Clinical Review. Am J Med. 2023 Jan;136(1):19-26. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.09.017.
