本文經(jīng)李延青教授授權(quán)發(fā)布，未經(jīng)允許請勿轉(zhuǎn)載。

導(dǎo)讀

2022年11月17-20日，2022亞太消化疾病周大會(huì)暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十二次全國消化系病學(xué)術(shù)會(huì)議（the 22nd congress of gastroenterology China，CGC 2022）在線召開。大會(huì)上，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院李延青教授以“做好全精優(yōu)，降低CRC發(fā)病率”為題進(jìn)行了精彩的學(xué)術(shù)報(bào)告，醫(yī)脈通對主要內(nèi)容進(jìn)行了匯總，以饗讀者。

一、結(jié)直腸癌診療現(xiàn)狀

結(jié)直腸癌（Colorectal Cancer，CRC）在我國發(fā)病率呈顯著上升趨勢。據(jù)國家癌癥中心2022年癌癥報(bào)告顯示，我國2016年CRC發(fā)病率及死亡率在所有惡性腫瘤中分居第2和第4位，是消化系統(tǒng)最常見的腫瘤。

CRC患者早期診斷現(xiàn)狀不容樂觀，早診率低是我國CRC患者5年生存率較低的主要原因之一。醫(yī)防融合的“全精優(yōu)”策略有助于提高CRC早診率，從而降低CRC發(fā)病率和死亡率。

二、“全精優(yōu)”策略

1. 什么是“全精優(yōu)”？

注：FIT，fecal immunochemical test，糞便免疫化學(xué)檢測

“全”是數(shù)量，包括防控（改變飲食習(xí)慣和生活方式及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉）、篩查（基于FIT的人群篩查可補(bǔ)充防控的不足）、診治（內(nèi)鏡早診早治）的全鏈條，以及適宜人群全人群的參與。

“精”是質(zhì)量，指的是后續(xù)結(jié)腸鏡診治要“精益求精”，高質(zhì)量的結(jié)腸鏡才能保證篩查效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和去除結(jié)直腸腺瘤（尤其是進(jìn)展期腺瘤），可作為結(jié)直腸癌一級(jí)預(yù)防的有效補(bǔ)充。

“優(yōu)”是保障，結(jié)腸鏡檢查是CRC篩查與診治的重要“武器”，但在CRC的篩查中，除了結(jié)腸鏡檢查，還需要補(bǔ)充一些輔助手段，目前的6種篩查工具中，糞便免疫化學(xué)檢測（fecal immunochemical test，F(xiàn)IT）是僅次于結(jié)腸鏡的最優(yōu)手段，獲多部國內(nèi)外權(quán)威指南推薦。

2. 為什么要做好“全精優(yōu)”？

我國CRC負(fù)擔(dān)形勢嚴(yán)峻——發(fā)病率逐年上升，死亡率居高不下。我們需要對其予以重視，推進(jìn)CRC的早篩查、早診斷、早治療，降低癌癥發(fā)病率和死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

CRC的一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、戒煙和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等措施。然而，在實(shí)際臨床工作中，通過“防”實(shí)現(xiàn)CRC的一級(jí)預(yù)防難以實(shí)現(xiàn)。

基于CRC的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，多項(xiàng)大型隊(duì)列及隨機(jī)對照研究證實(shí)：開展CRC篩查可以降低其發(fā)病率及死亡率。診治進(jìn)展期腺瘤可實(shí)現(xiàn)CRC的一級(jí)預(yù)防的補(bǔ)充。

然而，目前我國的CRC篩查還面臨著以下障礙：

● 我國國民CRC篩查意識(shí)低

● 結(jié)腸鏡硬件資源和人力資源都有限

● 結(jié)腸鏡檢查患者依從性差，篩查參與率低

全國多中心CRC篩查研究結(jié)果顯示，2018~2021年，只進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的受試者3輪篩查后，參與率只有42.4%。

● 結(jié)腸鏡檢查存在漏診

研究顯示，串聯(lián)結(jié)腸鏡檢查，腺瘤的漏診率為26%（95%CI，23%-30%），進(jìn)展期腺瘤漏診率為9%（95%CI，4%-16%），鋸齒狀息肉漏檢率為27%（95%CI，16%-40%）。

三、如何做好“全精優(yōu)”？

1.  強(qiáng)化CRC的宣傳教育，醫(yī)生起引領(lǐng)作用

要引導(dǎo)大眾重視并積極參與CRC篩查，多方式、多渠道、大范圍進(jìn)行CRC科普是主要途徑，醫(yī)生在其中起到了引領(lǐng)作用。

2. 高質(zhì)量的結(jié)腸鏡才能保障篩查效果

不論是CRC的診斷還是治療，都要做到精益求精：診斷時(shí)應(yīng)保證達(dá)盲率、腸道清潔度合格率、退鏡檢查時(shí)間及腺瘤檢出率，以減少漏誤診，治療時(shí)要力求降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、提高病變完整切除率。

3. AI輔助提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量

人工智能（artificial intelligence，AI）近年來在醫(yī)療領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，發(fā)展前景廣闊。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科基于AI技術(shù)開發(fā)出結(jié)腸鏡自動(dòng)質(zhì)量控制系統(tǒng)（automatic quality control system, AQCS），研究結(jié)果顯示，AQCS系統(tǒng)輔助的結(jié)腸鏡檢查檢出率和診斷準(zhǔn)確性均有提高。

4.  發(fā)展內(nèi)鏡技術(shù)，提高內(nèi)鏡診療能力

推廣適宜的內(nèi)鏡技術(shù)（如圈套器切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、活檢鉗鉗除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)等）應(yīng)用到更多醫(yī)院，提高縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的內(nèi)鏡診療能力，也是一項(xiàng)重要的工作。

5.  微小病變使用冷圈套可獲得更高完整切除率

研究顯示，冷圈套組的組織完整切除率明顯高于冷活檢組（93.2% vs 75.9%,P=0.009）,息肉摘除時(shí)間冷圈套組明顯少于冷活檢組（14.29 vs 22.03，P＜0.001 )。

6. 結(jié)直腸病變內(nèi)鏡下治療

《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》依據(jù)病變直徑和病變類型，對相關(guān)技術(shù)做了如下推薦：

● 直徑5mm以下的微小病變，推薦使用圈套器切除術(shù)，尚可考慮活檢鉗鉗除術(shù)

● 直徑6-9mm的小型病變，推薦使用圈套器切除術(shù)，尚可考慮內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

● 直徑>10mm隆起型病變（Ⅰp型、Ⅰsp型、Ⅰs型），推薦根據(jù)其蒂部特征選用合適的圈套器切除術(shù)進(jìn)行處理

● 對可一次性完全切除的平坦型（Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型）以及一部分Ⅰs型病變，推薦使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

● 最大直徑>20mm的使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)難以一次性完全切除的病變，推薦使用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

7.  FIT可彌補(bǔ)結(jié)腸鏡檢查缺陷

結(jié)腸鏡檢查患者依從性差，F(xiàn)IT可彌補(bǔ)結(jié)腸鏡篩查依從性低的缺陷。CRC篩查中，不接受結(jié)腸鏡檢查的患者（尤其是因消化道一般癥狀就診者），可采用兩步法，F(xiàn)IT陽性后再進(jìn)行結(jié)直腸鏡檢查。

另外，術(shù)前FIT也可指導(dǎo)結(jié)腸鏡檢查：FIT陽性提示內(nèi)鏡醫(yī)生在腸鏡檢查過程中應(yīng)高度關(guān)注腸道病變，防止漏診重要病變。

8. 開展機(jī)會(huì)性篩查：面向就醫(yī)目標(biāo)疾病高危人群

我國目前大規(guī)模的人群篩查開展困難大且效果不佳?？梢悦嫦蚓歪t(yī)目標(biāo)疾病高危人群開展機(jī)會(huì)性篩查，健康意識(shí)較高的患者，具有較高的篩查依從性，使用FIT初篩陽性后，結(jié)腸鏡檢查的依從性更高。

9. 應(yīng)用新技術(shù)，提高進(jìn)展期腺瘤檢出率

即時(shí)檢驗(yàn)（point-of-care testing，POCT）技術(shù)可滿足臨床科室即時(shí)檢查的需求。

高敏定量FIT閾值降低，更易發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤。

四、小結(jié)

我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，死亡率居高不下，醫(yī)防融合的“全精優(yōu)”策略有助于提高CRC早診率，實(shí)現(xiàn)降低CRC發(fā)病率和死亡率的目標(biāo)。做好“全精優(yōu)”策略的途徑主要有：強(qiáng)化醫(yī)生主導(dǎo)的CRC患者教育，提高篩查參與率；做好結(jié)腸鏡診治質(zhì)量控制，提高內(nèi)鏡診療能力；通過高敏定量FIT提高進(jìn)展期腺瘤和CRC檢出率，降低發(fā)病率和死亡率。

李延青 教授

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院教授、博士生導(dǎo)師

山東大學(xué)消化病研究所所長

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化專業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)副會(huì)長

山東省消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

山東省微生態(tài)研究與診療中心主任