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2022年11月，歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)發(fā)布了食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診斷和治療指南。門靜脈高壓癥可引起食管胃底靜脈曲張破裂出血，需要急診評(píng)估和管理。本文將指南的主要推薦意見(jiàn)進(jìn)行了匯總整理。

 

推薦1

建議患有代償期晚期慢性肝?。╝dvanced chronic liver disease ，ACLD；由于病毒、酒精和/或非肥胖 [BMI<30 kg/m2] 非酒精性脂肪性肝炎）和臨床顯著門靜脈高壓（肝靜脈壓力梯度 [HVPG] >10 mmHg和/或瞬時(shí)彈性成像顯示肝臟硬度>25 kPa）的患者接受（如無(wú)禁忌癥）非選擇性β受體阻滯劑 (nonselective beta blocker ，NSBB) 治療（最好是卡維地洛），以預(yù)防靜脈曲張出血的發(fā)生。

強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦2 

對(duì)于上消化道內(nèi)鏡檢查顯示食管靜脈曲張高危而無(wú)法接受 NSBB 治療的患者，內(nèi)鏡下套扎術(shù) (endoscopic band ligation ，EBL) 是首選的內(nèi)鏡預(yù)防性治療方法。EBL 應(yīng)每2~4周重復(fù)一次，直至實(shí)現(xiàn)靜脈曲張根除。根除后第一年應(yīng)每3~6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行一次食管胃十二指腸鏡（Endogastroduodenoscopy， EGD）監(jiān)測(cè)。

強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦3 

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)心血管疾病史的急性上消化道出血 (acute upper GI hemorrhage ，UGIH)患者，建議采用限制性紅細(xì)胞 (red blood cell ，RBC) 輸注策略，血紅蛋白閾值≤70 g/L，提示輸注RBC。輸血后預(yù)期血紅蛋白為70-90 g/L。

強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

推薦4

建議根據(jù)Child–Pugh評(píng)分和終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD ）評(píng)分以及上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)記錄的活動(dòng)性/非活動(dòng)性出血對(duì)疑似急性靜脈曲張出血的 ACLD 患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。

強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦5 

建議對(duì)疑似急性靜脈曲張出血的患者在就診時(shí)就開始使用血管活性藥物特利加壓素、奧曲肽或生長(zhǎng)抑素，持續(xù)5天。

強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦6 

建議所有伴有急性靜脈曲張出血的 ACLD 患者使用頭孢曲松 1 g/天進(jìn)行抗生素預(yù)防，最長(zhǎng)7天，或根據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幮院突颊哌^(guò)敏情況進(jìn)行抗生素預(yù)防。

強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

推薦7 

在無(wú)禁忌癥的情況下，建議對(duì)疑似急性靜脈曲張出血患者在上消化道內(nèi)鏡檢查前 30~120 分鐘靜脈注射紅霉素250 mg。

強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

推薦8 

對(duì)于疑似靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在患者就診12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)估，前提是患者已經(jīng)進(jìn)行了血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇。

強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

推薦9 

推薦 EBL 用于治療急性食管靜脈曲張出血 (acute esophageal variceal hemorrhage ，EVH)。

強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

推薦10 

對(duì)于內(nèi)鏡止血成功后食管靜脈曲張出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者（盡管使用血管活性藥物，但內(nèi)鏡檢查仍顯示活動(dòng)性 EVH 且Child–Pugh C≤13或Child–Pugh B > 7；或HVPG > 20 mmHg），必須考慮在72小時(shí)內(nèi)（最好在24小時(shí)內(nèi)）搶先進(jìn)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) (transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)。

強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

推薦11 

對(duì)于接受了血管活性藥物和內(nèi)鏡止血治療但仍持續(xù)食管靜脈曲張出血的患者，應(yīng)考慮緊急補(bǔ)救TIPS（如可用）。

強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦12 

對(duì)于急性胃靜脈曲張GOV2，IGV1型的患者，建議內(nèi)鏡下注射氰基丙烯酸酯治療。

（注：GOV2，食管靜脈曲張延伸至胃底，IGV1，孤立性胃靜脈曲張位于胃底）

強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦13 

建議對(duì)急性胃靜脈曲張 GOV1 型特異性出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡下注射氰基丙烯酸酯或EBL治療。

（注：GOV1，食管靜脈曲張沿胃小彎延伸至賁門下）

強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

推薦14

當(dāng)內(nèi)鏡止血失敗或早期復(fù)發(fā)出血時(shí)，建議對(duì)胃靜脈曲張出血患者進(jìn)行緊急補(bǔ)救 TIPS 或經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù) (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration ，BRTO)。

弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)。

推薦15

建議對(duì)因急性EVH而接受EBL治療的患者，每隔1~4周進(jìn)行EBL隨訪，以根除食管靜脈曲張(二級(jí)預(yù)防)。

強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

推薦16 

推薦使用NSBB(普萘洛爾或卡維地洛)聯(lián)合內(nèi)鏡治療用于ACLD患者EVH的二級(jí)預(yù)防。

 

強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

Gralnek I M, Duboc M C, Garcia-Pagan J C, et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline[J]. Endoscopy, 2022, 54(11): 1094-1120.