高血壓急癥是內(nèi)科常見的急危重癥，多數(shù)患者病情危重，若不及時有效地處理，可導(dǎo)致不同程度的靶器官損害，進而引起嚴重后果。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的許頂立教授圍繞“高血壓急癥的藥物治療及進展”進行了精彩講解。

什么是高血壓急癥？

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般＞180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)，可危及患者生命，通常需要緊急處理和立即靜脈降壓治療。

高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死）、主動脈夾層和子癇等。

高血壓急癥診斷應(yīng)注意哪些事項？

在診斷高血壓急癥時，應(yīng)對病因進行分析。根據(jù)病因主要可分為6類：

?伴腎衰竭的急性高血壓，患者可能合并微血管病變；

?顱內(nèi)出血或卒中；

?高血壓腦?。?/p>

?急性冠脈綜合征和急性心衰；

?急性主動脈夾層；

?子癇和子癇前期。

在診斷高血壓急癥時，應(yīng)注意以下事項：

?血壓水平的高低與急性靶器官損害程度并非呈正比。

?部分高血壓急癥患者的血壓值可能并不是非常高，如并發(fā)于妊娠期或某些急進性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。

?并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者，即使血壓僅中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。

高血壓急癥該如何處理？

?當懷疑高血壓急癥時，應(yīng)進行詳盡的病史收集、體檢和實驗室檢查，評價靶器官功能受累情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。但初始治療不要因為對患者整體評價過程而延遲。

●高血壓急癥患者應(yīng)進入急診搶救室或加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓；

●盡快應(yīng)用適合的降壓藥；

●酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥，以消除患者恐懼心理；

●針對不同的靶器官損害程度進行相應(yīng)處理；

值得注意的是，除卒中時的急性血壓下降外，大部分高血壓急癥的處理策略沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而是臨床工作經(jīng)驗的積累或?qū)＜夜沧R。

1.高血壓急診該如何選擇藥物？

既往高血壓急癥治療的靜脈藥物并不是很多，之后隨著藥理學(xué)技術(shù)的進步，許多靜脈用藥可用于高血壓急癥治療，如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾（目前不可用）等。在國外還可用多巴胺1型受體激動劑非諾多泮和短效二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑氯維地平，如圖所示。

高血壓急癥的靜脈用藥

在臨床實踐中，可根據(jù)高血壓急癥的表現(xiàn)形式來選擇降壓藥物：

?對于合并或者不合并急性腎衰竭的惡性高血壓患者，首選拉貝洛爾或尼卡地平，也可使用硝普鈉或烏拉地爾進行替代治療；

?對于高血壓腦病患者，首選拉貝洛爾和尼卡地平，也可使用硝普鈉進行替代治療；

?對于收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞120 mmHg的急性缺血性腦卒中患者，首選拉貝洛爾和尼卡地平，也可使用硝普鈉進行替代治療；

?對于血壓＞180 mmHg的急性出血性腦卒中，首選拉貝洛爾和尼卡地平，次選硝普鈉，也可應(yīng)用硝酸甘油進行治療；

?對于急性冠脈事件，首選硝酸甘油、拉貝洛爾，也可選用烏拉地爾；

?對于急性心源性肺水腫，首選硝普鈉或硝酸甘油（聯(lián)合袢利尿劑），次選烏拉地爾（聯(lián)合袢利尿劑）；

?對于急性主動脈夾層，首選艾司洛爾、美托洛爾（國內(nèi)），次選拉貝洛爾；可聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平。

?對于子癇或重度子癇前期/HELLP，可首選拉貝洛爾或尼卡地平聯(lián)合硫酸鎂進行治療。

2.高血壓急癥降壓治療的實施

?一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。

?在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48 h逐步降低血壓達到正常水平。

?降壓時需充分考慮患者年齡、病程、血壓升高程度、靶器官損害及合并的臨床狀況，因人而異地制定具體治療方案。

?一旦達到初始靶目標血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用：

●高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死：SBP 180-200 mmHg；

●急性冠狀動脈綜合征、急性心衰：SBP 120-130 mmHg；

●主動脈夾層：SBP 100-110 mmHg。

3.高血壓急癥處理的注意事項

?在嚴密監(jiān)測血壓、尿量和生命體征的情況下，應(yīng)視臨床情況的不同，使用短效靜脈降壓藥物。

?降壓過程中要嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化，胸痛是否加重等。

?由于已經(jīng)存在靶器官損害，過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件。因此，起始降壓目標并非使血壓正常，而是漸進地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大限度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。

?在處理高血壓急癥時，應(yīng)注意針對已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進行治療。

結(jié)語

最后，許頂立教授通過一張表格對高血壓急癥患者的用藥進行了總結(jié)，如圖所示。

注：許教授提到在急性主動脈夾層治療中，在國內(nèi)美托洛爾也可作為首選。

審核：曲新凱 張松 錢菊英

專題報道：第十六屆東方心臟病學(xué)會議（OCC2022）