隨著國家疫情調(diào)控政策的改變，無論醫(yī)院還是周圍的朋友新冠患者越來越多，無論是線上門診還是線下，近期咨詢心血管合并新冠感染的問題突然增多起來。盡管目前最新研判認為新冠奧密克戎的毒力甚至弱于常見的流感病毒，但其傳染性極強，隨著冬季寒流而來的還有高發(fā)的呼吸道疾病，患者更容易誘發(fā)心肺功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，增加死亡率。由于心血管疾病具有長期性及復(fù)雜性的特點，面對來勢洶洶的新冠病毒，如何安全平穩(wěn)的闖過這一關(guān)，是患者本人及家屬最擔(dān)心的問題，今天總結(jié)了十個患者朋友最為關(guān)注的問題，希望能夠有所幫助和指導(dǎo)。

作者：張銘 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布。

1.首先要主動識別受新冠病毒影響最大的心血管基礎(chǔ)疾病的高危人群，未雨綢繆，防患未然

合并心血管基礎(chǔ)疾病高危人群具有以下特征的：各種原因（急性心肌梗死、擴張性心肌病、嚴重瓣膜性心臟病、先天性心臟病未及時救治）導(dǎo)致慢性心力衰竭患者，如心臟明顯增大，射血分數(shù)明顯降低的明確心衰患者。

而那些只是單純有高血壓或者冠心病已經(jīng)成功做了支架或搭橋手術(shù)以及瓣膜性心臟病患者已經(jīng)成功手術(shù)的患者，這部分患者雖然也算合并心血管基礎(chǔ)疾病，但這部分人群和健康群體差別不大，即使感染，也不用擔(dān)心，做到心中有數(shù)，絕大多數(shù)沒有必要去醫(yī)院就診，不要輕易打120，把寶貴的醫(yī)療資源留給急危重癥患者，避免醫(yī)療擠兌。

2.心血管疾病患者會更容易感染新冠病毒嗎？

新冠病毒感染每個人機會是平等的，并不是說有心血管疾病患者容易感染，只是血管高危人群由于免疫力抵抗力低下，身體比較脆弱，這既是病毒感染的易感因素，也是不良預(yù)后的危險因素。

3.心血管疾病患者是否可以接種新冠疫苗？

對老年人和慢性基礎(chǔ)心血管疾病患者而言，新冠疫苗仍是有效預(yù)防重癥和死亡的重要手段。新冠滅活疫苗說明書中提示：慢性疾病的急性發(fā)作期、嚴重慢性疾病患者慎用。因此，對于病情穩(wěn)定，藥物控制良好的心血管疾病患者（如血壓、血脂控制穩(wěn)定、心肌無明顯缺血等），建議接種疫苗。而對于急性期和嚴重心血管疾病的患者（如急性心力衰竭、急性心肌炎、不穩(wěn)定心絞痛、高血壓腦病、藥物無法控制的高血壓，即服藥后高壓≥160mmHg，低壓≥100mmHg等），建議經(jīng)過專業(yè)醫(yī)務(wù)人員精準(zhǔn)科學(xué)的判斷后再決定是否接種。

4.慢性心力衰竭患者如何安全平穩(wěn)的闖過新冠感染這一關(guān)？

心衰是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，本身死亡率就高，以往日常小小感冒也能誘發(fā)心衰，更別說是新冠病毒，盡管目前新冠病毒很少侵犯到肺部，主要攻擊上呼吸道，但新冠病毒感染導(dǎo)致發(fā)熱，機體產(chǎn)生應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮容易誘發(fā)和加重心衰，如果病毒侵犯肺部或并發(fā)肺部細菌感染，后果更是不堪設(shè)想，所以心衰患者是新冠防治中的重中之重的保護和關(guān)注對象，可建議采取策略如下：

（1）防患未然，未雨綢繆

還沒有感染新冠的盡可能避免感染，在流行期間更應(yīng)該嚴格遵醫(yī)囑服用藥物，更不能隨意停藥減藥，治療心衰的四大核心藥物（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑+鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑）一種也不能漏掉！以前隔三差五的服用速尿片來減少容量負荷治療，近期利尿治療力度要加大，可能需要每天服用速尿片一次，以防止新冠感染后猝不及防打擊，導(dǎo)致急性左心衰發(fā)作。

（2）積極主動進行病因治療，選擇效果比較確切的抗病毒藥物 

對于家里有明確心衰患者，最好備一些真正能夠抗病毒的藥物，這些抗病毒藥物可能會有效縮短新冠病程，減少反復(fù)發(fā)熱出現(xiàn)，可以有效預(yù)防進展為重癥，幫助患者度過難關(guān)，推薦藥物利托那韋和阿茲夫定片。

（3）盡快控制發(fā)熱

如果不幸中招，感染新冠，即使新冠病毒沒有攻擊到肺部或者沒有合并肺部細菌感染，單純的發(fā)熱也是會誘發(fā)心衰的。發(fā)熱導(dǎo)致心率增快，整個機體的耗氧量會增加，耗氧量增加就意味著心臟會做更多的工作。如果原來的心臟功能已經(jīng)下降，處于代償期，感染新冠的打擊更是雪上加霜，極易誘發(fā)急性左心衰的發(fā)作，所以積極解熱鎮(zhèn)痛，緩解癥狀的治療也非常關(guān)鍵，解熱鎮(zhèn)痛藥物配合物理降溫盡快控制發(fā)熱，可以有效預(yù)防急性心衰發(fā)作。

（4）嚴格限制水鹽攝入，每天記好出入量，保證每天出量大于入量

和普通人群恰恰相反，心衰患者感染新冠病毒發(fā)燒期間，避免大量喝水和補液，適量喝水，不渴就行，飲食可能更加清淡一些，否則會加重心臟的容量負荷。

（5）主動加大利尿劑劑量，保證出量大于入量，注意補充氯化鉀，防止低鉀血癥

如果通過上述手段干預(yù)，仍然出現(xiàn)明顯的呼吸困難，不能平臥，反復(fù)發(fā)熱沒有好轉(zhuǎn)，這種情況最好需要盡快的去醫(yī)院，通過抽血化驗拍片檢查，明確是哪個部位的感染，是否累及到肺部，盡快地通過靜脈應(yīng)用藥物，或者是各種無創(chuàng)、有創(chuàng)的操作，來糾正心衰的病情。

5.冠心病介入患者感染新冠后，解熱鎮(zhèn)痛藥如何選？

冠心病支架患者感染新冠后，不用過度擔(dān)心緊張，按照正常感冒處理就行，由于冠心病患者常服用包括阿司匹林、他汀類、氯吡格雷、β受體阻斷劑等多種藥物，他們會糾結(jié)服用這些治療新冠感染的藥物會不會產(chǎn)生相互作用，每天服用的冠心病藥物該不該停？

首先治療冠心病藥物必須遵照醫(yī)囑繼續(xù)服用，不要隨意增減停藥。由于布洛芬可降低小劑量阿司匹林的抗血小板作用，使其在心臟保護和預(yù)防卒中方面的作用減弱，而且會增加消化道出血的風(fēng)險，冠心病患者不建議選擇布洛芬進行退燒，目前比較一致的建議是首選對乙酰氨基酚（肝功能不全者除外），該藥總體安全性良好，在＜2g/d使用時較安全。如果沒有對乙酰氨基酚，抓主要矛盾，臨時使用布洛芬退燒也是可以的，畢竟高燒不退對身體損害更大。

此外常用治療感冒藥物如酚麻美敏片等都含有對乙酰氨基酚，一定要看說明書，了解藥物組成，不要吃重復(fù)，以免導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生。由于他汀類藥物有造成肝損害的風(fēng)險，而新冠感染后不可避免的需要服用解熱鎮(zhèn)痛及一些中成藥，這些藥物絕大多數(shù)通過肝臟代謝，加重肝臟負擔(dān)，所以新冠感染治療期間他汀類藥物可以暫停，更加切忌中藥和西藥一大把地吃。

6.服用新冠特效藥的心血管患者，還能正常服用其他心血管藥物嗎？

心腦血管疾病和糖尿病患者是新冠高危人群，此類人群更可能在新冠特效藥Paxlovid（中文名稱為奈瑪特韋/利托那韋片）中獲益。新冠特效藥Paxlovid中含有奈瑪特韋和利托那韋兩種成分。其中，利托那韋可增加或降低某些心腦血管藥物的濃度和作用時間，共同給藥時可能會導(dǎo)致顯著的藥物相互作用，并可能導(dǎo)致潛在的嚴重不良反應(yīng)。

Paxlovid與常見心腦血管疾病藥物之間的相互作用和推薦如下：
 

 注：

 ?紅色：禁止合用：a)合用影響Paxlovid療效；b)合用導(dǎo)致藥物濃度過高；引起嚴重不良反應(yīng)；c)停藥，考慮Paxlovid療程結(jié)束3天后恢復(fù)給藥；

?橙色：存在明顯相互作用，最好停藥或換藥：停藥或換為其他替代藥物；如必須合用，需密切關(guān)注患者癥狀，及時停藥；

?黃色：存在較弱的相互作用，可以合用：無需采取措施，僅部分通過CYP3A4代謝，相互作用較弱，發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的風(fēng)險低。

?綠色：可以合用：

無相互作用。

（1）β受體阻滯劑

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛。

（2）降脂類藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、非諾貝特；

相互作用較弱，可以聯(lián)合應(yīng)用：依折麥布；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：阿托伐他汀和瑞舒伐他汀；

禁止合用：辛伐他汀。

（3）抗凝/抗小板藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：阿司匹林、雙嘧達莫、依諾肝素、肝素；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：華法林和艾多沙班；

禁止合用：利伐沙班、氯吡格雷和替格瑞洛。

（4）降壓藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利、替米沙坦和奧美沙坦；

相互作用較弱，可以合用：厄貝沙坦、氯沙坦；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：纈沙坦、硝苯地平、氨氯地平、地爾硫?和特拉唑嗪。

（5）利尿劑

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：呋塞米、氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯；

相互作用較弱，可以聯(lián)合應(yīng)用：托拉塞米。

（6）降糖藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：阿卡波糖、二甲雙胍、利格列汀、西格列汀、利拉魯肽、達格列凈、恩格列凈、格列美脲和格列吡嗪。

7.新冠感染期間血壓出現(xiàn)波動，明顯增高如何處理

高血壓患者感染新冠期間，血壓常會發(fā)生明顯的波動，最常見以往控制較好的血壓明顯升高，其原因是多方面的。首先感染新冠后機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。

導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；發(fā)熱和疼痛會導(dǎo)致血壓升高；許多復(fù)方感冒藥中常含有升高血壓的藥物如含有鹽酸去氧腎上腺素、偽麻黃堿，復(fù)方止咳藥中的甘草都會升高血壓；而退燒止痛藥如布洛芬、雙氯芬酸、安乃近、洛索洛芬等非甾體抗炎藥物會減弱降壓藥物的降壓作用，所以感染新冠期間出現(xiàn)血壓控制不理想不必驚慌，主要建議如下：

（1）平時血壓控制較好的高血壓朋友，建議堅持每天吃藥，繼續(xù)保持血壓穩(wěn)定。規(guī)律監(jiān)測血壓，做到知己知彼：建議新冠感染期間，每天早晚各測1次血壓。如果血壓升高不明顯（＜160/100 mmHg）可以暫不調(diào)整降壓藥物。

（2）新冠病程畢竟較短，一周左右基本會痊愈，血壓也會逐漸恢復(fù)正常，短時血壓升高一般不會發(fā)生并發(fā)癥的。

（3）但是血壓持續(xù)升高（＞160/100mmHg），特別是＞180/110mmHg并出現(xiàn)胸痛、頭痛等不適時，可以臨時含服一片硝酸甘油或卡托普利片，如仍然不緩解，需及時咨詢醫(yī)生并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整降壓治療方案。

8.新冠感冒發(fā)燒期間為什么出現(xiàn)心率增快，需要如何處理

新型冠狀病毒感染后的典型癥狀是發(fā)熱，發(fā)熱就會引起心率加快，讓人感動心慌，心悸，以為是發(fā)生病毒性心肌炎了，從而感到恐懼緊張，其實這種心率增高是機體的自我保護的代償性增快，大多數(shù)屬于竇性心動過速。正常人是竇性心律，一般是在60-100次/分。臨床數(shù)據(jù)顯示體溫每升高1度，心率每分鐘會增加10次左右。此外新冠感染后，服用的治療感冒的常用各類緩解癥狀的藥物，有些成分可能導(dǎo)致心率增快，例如止咳藥里的咖啡因、氨茶堿等。對于這種發(fā)燒引起心率加快，重點是積極治療原發(fā)病，促使體溫下降，才能讓心率恢復(fù)正常，而不是服用倍他樂克等控制心律失常的藥物強行壓下來。

9.新冠病毒會侵犯到心肌，導(dǎo)致心肌炎嗎？

這個兒童家長和青壯年最關(guān)心的問題，以往臨床病例顯示導(dǎo)致心肌炎常見的病毒為流感病毒、柯薩奇病毒、巨細胞病毒等，和這些病毒感染一樣，奧密克戎感染后也有一定概率誘發(fā)心肌炎，但是從目前看奧密克隆主要侵犯的是上呼吸道系統(tǒng)，引起的心肌炎可能發(fā)病率極低，但病毒也有可能變異，需要進一步觀察。心肌炎主要臨床表現(xiàn)為在病毒感染后期或1-2周后，出現(xiàn)心率持續(xù)增快，心電圖往往會有特征性改變，心肌損傷標(biāo)志物會顯著增高，從早期新冠病毒流行期間導(dǎo)致的心肌炎病例看，絕大多數(shù)新冠相關(guān)心肌炎患者預(yù)后良好，極少數(shù)需要心臟移植或死亡。

10.疫情之下，心血管病患者感染新冠在什么情況下需要去醫(yī)院就診？ 

絕大部分新冠患者都是無癥狀和輕癥，部分出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、肌肉酸痛等，一般3-4天經(jīng)過充分的休息和對癥的口服藥物等處理，癥狀會明顯緩解。心血管基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作或者明顯加重時、呼吸道疾病遷延不愈誘發(fā)的發(fā)熱、咳嗽加重，甚至出現(xiàn)呼吸困難等心衰癥狀時，一旦出現(xiàn)以下情況，要盡快撥打急救電話，及時叫救護車送往醫(yī)院就診：

（1）急性心肌梗死（突發(fā)胸悶、胸痛，大汗淋漓，面色蒼白，持續(xù)不緩解等）

（2）心力衰竭急性發(fā)作（呼吸困難、夜間不能平臥、尿量減少、下肢水腫、胃口不佳等）

（3）高血壓急癥或亞急診（血壓突然和顯著升高，一般超過180/120 mmHg，伴有面色蒼白、煩躁不安、多汗、心率增快等）

（4）嚴重缺氧：通常伴有呼吸急促、嚴重咳嗽、肺部影像改變等，俗稱重癥感染。依照國家診療標(biāo)準(zhǔn)，呼吸頻率超過30次/分，氧飽和度持續(xù)低于90%就要小心重癥感染了。

專家簡介

張銘 教授

? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，教授（破格晉升），博士研究生導(dǎo)師，美國梅奧醫(yī)學(xué)中心 postdoctoral research fellow，北京市科技新星，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才心血管內(nèi)科學(xué)科骨干，國家自然基金評審專家，以第一作者或通訊作者在《歐洲心臟病學(xué)雜志》（EHJ）等專業(yè)期刊發(fā)表SCI論文20余篇。

? 主編《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》《心血管科醫(yī)師日記與點評》《內(nèi)科疑難病例討論-循環(huán)分冊》，對心血管疑難及急危重疾病的診斷和治療積累了豐富的臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗；擅長復(fù)雜冠心病的介入治療，協(xié)助全國各地30余家醫(yī)院開展冠心病的介入手術(shù)治療和學(xué)術(shù)指導(dǎo)，在患者口碑和聲譽名列前茅，連續(xù)4年入選中國好大夫榜榜單，吸引了來自全國各地8000余名患者就診和接受手術(shù)治療。

參考文獻：Abraham S, Nohria A, Neilan TG, et al. Cardiovascular Drug Interactions With Nirmatrelvir/Ritonavir in Patients With COVID-19: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol.  2022 Nov 15; 80(20): 1912-1924.