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心血管患者使用Paxlovid，廣東省藥學(xué)會發(fā)布臨床藥學(xué)指引

2023-01-11心血管

奈瑪特韋/利托那韋片（帕羅韋德，Paxlovid）為復(fù)方抗病毒藥物，由奈瑪特韋（主要活性成分）和利托納韋（CYP3A抑制劑）組成，被批準(zhǔn)用于感染新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）后發(fā)病5天內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的患者?；加?tag data-tag="25587" title="心血管疾病">心血管疾病和其他危險因素，如糖尿病、高血壓、慢性腎病和吸煙的患者在高風(fēng)險人群中占據(jù)著很大比例。許多心血管患者常用藥物與Paxlovid存在有臨床意義的相互作用，近日，廣東省藥學(xué)會發(fā)布《廣東省心血管患者使用奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）的藥學(xué)指引》，以指導(dǎo)Paxlovid的臨床合理使用。

一、Paxlovid的作用機(jī)制

奈瑪特韋為主要活性成分，可以抑制SARS-CoV-2主要蛋白酶Mpro（也稱為3C-樣蛋白酶，3CLpro），使其無法處理多蛋白前體產(chǎn)生功能性蛋白，從而阻止病毒復(fù)制增殖。利托那韋是CYP3A抑制劑，通過減緩奈瑪特韋的代謝而提高其體內(nèi)暴露水平，從而使奈瑪特韋在體內(nèi)作用時間延長，血藥濃度提高，發(fā)揮協(xié)同作用。

二、Paxlovid的適應(yīng)癥

2022年2月，中國藥監(jiān)局（NMPA）按照藥品特別審批程序，附條件批準(zhǔn)Paxlovid進(jìn)口注冊。2023年1月，我國新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）進(jìn)一步明確了Paxlovid的適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。

新型冠狀病毒感染（COVID-19）重癥高風(fēng)險因素包括：

1.大于65歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者；

2.有心腦血管疾?。ê哐獕海⒙苑尾考膊?、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者；

3.免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；

4.肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥ 30）；

5.晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；

6.重度吸煙者。

注意：Paxlovid不用于以下患者：（1）無進(jìn)展為重癥的危險因素的有癥狀患者；（2）無癥狀的SARS-CoV-2感染者。

三、Paxlovid的用法用量及注意事項(xiàng)

一次同時服用300 mg奈瑪特韋（150 mg的片劑2片）和100 mg利托那韋（1片），每日2次，持續(xù)5天。應(yīng)在診斷COVID-19后、癥狀發(fā)作的5日內(nèi)盡早啟用。需注意：

1.出現(xiàn)癥狀的第1日看作第0日，第2日看作第1日，以此類推。

2.應(yīng)整片吞服，不能咀嚼、破碎或壓碎。

3.如果漏服一劑但未超過通常服藥時間的8小時，應(yīng)盡快補(bǔ)服并按照正常的給藥方案繼續(xù)用藥。如果漏服且超過8小時，則不應(yīng)補(bǔ)服漏服的劑量，而應(yīng)按照規(guī)定的時間服用下一劑量，請勿為彌補(bǔ)漏服的藥物而服用雙倍劑量。

4.對于腎功能不全的患者：

腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥60 mL/min的患者：無需調(diào)整劑量；

腎小球?yàn)V過率（eGFR）為30-59 mL/min的患者：一日2次，每次劑量為同時口服150 mg的奈瑪特韋（150 mg的片劑1片）和1片100 mg的利托那韋，連續(xù)服用5日；

腎小球?yàn)V過率（eGFR）< 30mL/min（包括血液透析下的終末期腎病）的患者：此為超說明書用藥，請會診。

5.對于肝功能不全的患者（根據(jù)Child-Pugh分級）：

Child-Pugh A級和Child-Pugh B級的患者：無需調(diào)整劑量；

Child-Pugh C級的患者：不推薦使用。

四、Paxlovid和常見心血管藥物的相互作用

Paxlovid既是肝藥酶（如CYP3A）和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（P-gp、BCRP和OATP1B1）的抑制劑，也是CYP3A的底物。因此，在給予奈瑪特韋/利托那韋之前，醫(yī)生應(yīng)檢查患者使用的處方藥、非處方藥（包括草藥制劑）和任何其他物質(zhì)，并評估潛在藥物相互作用（見表1）。

注意：不應(yīng)為了避免潛在的藥物相互作用而調(diào)整奈瑪特韋/利托那韋的劑量。存在嚴(yán)重相互作用時合理的做法是：

1.避免使用奈瑪特韋/利托那韋；

2.停用或減量有相互作用的藥物（不適合半衰期長的藥物，如胺碘酮）。預(yù)計(jì)短期給予奈瑪特韋/利托那韋不會導(dǎo)致持續(xù)抑制CYP3A，因此在5日療程結(jié)束后3日后可重新給予停用的用藥或恢復(fù)原有劑量；對于老年患者（奈瑪特韋/利托那韋的抑制作用可能持續(xù)時間略長）以及治療窗很窄的藥物，宜等待更長時間再恢復(fù)給藥。

表1 Paxlovid與常見心血管藥物的相互作用及其合理使用推薦