2022年，在心力衰竭（以下簡稱“心衰”）和心肌病領(lǐng)域取得了非常大的進(jìn)展。近日，EUR HEART J匯總了今年在心衰和心肌病領(lǐng)域取得的十大研究進(jìn)展。本篇對此進(jìn)行了整理，以饗讀者。

圖2022年心衰領(lǐng)域進(jìn)展

A：DELIVER試驗(yàn)的主要終點(diǎn)事件結(jié)局；B：DAPA-HF和DELIVER試驗(yàn)的匯總分析顯示，在整個(gè)射血分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)，達(dá)格列凈對主要終點(diǎn)的獲益一致；C：ADVOR試驗(yàn)，乙酰唑胺有助于緩解充血；D：REVIVED試驗(yàn)中，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或最佳藥物治療（OMT）患者的全因死亡率或因心衰住院率。

SGLT2抑制劑可使急性心衰和全射血分?jǐn)?shù)譜的患者獲益

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑正成為心腎疾病患者的主要治療方法之一。然而，目前仍有一些不確定性，如SGLT2抑制劑在急性心衰患者、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%的心衰患者以及LVEF改善的心衰患者中的療效如何。

1.EMPULSE試驗(yàn)

EMPULSE試驗(yàn)納入了530例新發(fā)急性心衰或失代償性心衰住院患者，患者隨機(jī)接受恩格列凈10mg或安慰劑治療。EMPULSE試驗(yàn)的獨(dú)特之處在于，患者在臨床穩(wěn)定時(shí)（隨機(jī)化中位時(shí)間3天）進(jìn)行隨機(jī)分組，并進(jìn)行長達(dá)90天的治療。

研究顯示，與安慰劑相比，接受恩格列凈治療患者的臨床獲益更多，死亡率和因心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)亦有所降低。

2.DELIVER試驗(yàn)及相關(guān)匯總分析

（1）DELIVER試驗(yàn)

DELIVER試驗(yàn)是一項(xiàng)全球多中心、雙盲、安慰劑對照的事件驅(qū)動研究，共納入了6263例慢性癥狀性心衰患者。患者的年齡≥40歲（平均72歲）、LVEF＞40%（平均54%）、利鈉肽水平升高。

中位隨訪28個(gè)月顯示，達(dá)格列凈組和安慰劑組分別有512例（16.4%）和610例（19.5%）患者發(fā)生了主要終點(diǎn)事件（HR=0.82，95%CI：0.73–0.92；p<0.001）。在預(yù)先指定的亞組分析中具有類似的發(fā)現(xiàn)。

導(dǎo)致中斷治療的不良事件發(fā)生率（與容量消耗和低血糖相關(guān)）在各組間相似。

（2）DAPA-HF和DELIVER試驗(yàn)匯總分析

DAPA-HF和DELIVER試驗(yàn)預(yù)先指定的患者水平匯總分析（11007例）發(fā)現(xiàn)，無論LVEF如何，達(dá)格列凈的獲益均相似。

達(dá)格列凈可降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（圖B）、單獨(dú)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.86；95% CI：0.76–0.97；P = 0.01）、任何原因死亡（HR=0.90；95%CI: 0.82–0.99；P=0.03）、因心衰總住院（HR=0.71；95%CI: 0.65–0.78；P<0.001）和主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.89；95%CI: 0.80–0.99，P=0.02）。

在這項(xiàng)患者級薈萃分析中，沒有證據(jù)表明達(dá)格列凈的治療效果會因LVEF不同而不同。

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心衰患者的限鈉和降鉀問題

1.SODIUM-HF試驗(yàn)

長期以來，關(guān)于心衰患者鈉限制的問題一直存在爭議。SODIUM-HF國際、多中心、隨機(jī)、對照試驗(yàn)納入了806例患者，患者年齡≥18歲，有慢性心衰（NYHA功能分級2-3級），并接受指南指導(dǎo)的最佳耐受藥物治療。患者以1:1比例被分入常規(guī)護(hù)理組或低鈉飲食組（<100 mmol；即<1500 mg/天）。主要終點(diǎn)為意向治療（ITT）人群12個(gè)月內(nèi)心血管相關(guān)入院、心血管相關(guān)急診科就診或全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)。

在基線和12個(gè)月時(shí)，低鈉組的中位鈉攝入量從2286 mg/d下降到1658 mg/d，常規(guī)護(hù)理組的中位鈉攝入量從2119 mg/d下降到2073 mg/d。

在12個(gè)月時(shí)，低鈉飲食組和常規(guī)護(hù)理組分別有15%和17%的患者發(fā)生了主要終點(diǎn)（HR=0.89，95%CI 0.63-1.26；P=0.53）。因此，降低鈉攝入量的飲食干預(yù)方法并不能減少臨床事件風(fēng)險(xiǎn)。

2.DIAMOND試驗(yàn)

Patiromer是一種新型鉀結(jié)合劑，可用于治療接受腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）抑制劑治療的心衰患者的高鉀血癥。DIAMOND試驗(yàn)探究了Patiromer對血清鉀水平的影響，以及其使用是否有利于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者進(jìn)行目標(biāo)劑量的RAAS抑制劑治療。

在研究中，共有1195例患者進(jìn)入了為期12周的RAAS抑制劑和Patiromer治療優(yōu)化磨合階段。其中1038例患者完成了磨合，878例患者進(jìn)行了優(yōu)化RAAS治療[包括鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）和Patiromer治療]，并被隨機(jī)分為兩組：Patiromer治療組（繼續(xù)進(jìn)行Patiromer治療，439例）和安慰劑組（停用Patiromer，439例）。

在治療結(jié)束時(shí)，patiromer組校正的平均鉀水平變化為+0.03?mmol/L，安慰劑組為+0.13 mmol/L（差異為-0.10, P < 0.001）

Patiromer治療與目標(biāo)劑量下維持MRA治療的比例較高相關(guān)。值得注意的是，大部分既往RAAS抑制劑和MRA劑量下調(diào)的高鉀血癥患者，在進(jìn)行Patiromer治療的磨合階段便可耐受足夠劑量的RAAS抑制劑和/或MRA治療。

總體而言，大多數(shù)HFrEF伴RAAS抑制劑相關(guān)高鉀血癥患者（84.6%）在進(jìn)行Patiromer治療時(shí)，可維持正常的血鉀水平，并同時(shí)應(yīng)用最佳劑量的RAAS抑制劑治療，包括MRA。

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緩解利尿劑抵抗的兩種策略

利尿劑抵抗問題是臨床實(shí)踐中面臨的另一個(gè)難題，今年發(fā)布的兩項(xiàng)試驗(yàn)或有助于解決這一難題。

1.ADVOR試驗(yàn)

ADVOR隨機(jī)對照試驗(yàn)預(yù)先設(shè)定的分析納入了519例急性心衰患者?；颊甙槿萘砍?fù)荷的臨床癥狀（水腫、胸腔積液或腹水）、NT-proBNP >1000 ng/L或BNP >250 ng/ml，在標(biāo)準(zhǔn)化靜脈應(yīng)用袢利尿劑基礎(chǔ)上，靜注乙酰唑胺（500 mg，每日一次）或安慰劑進(jìn)行治療。研究的主要終點(diǎn)為成功緩解充血。

研究顯示，與安慰劑相比，乙酰唑胺可成功緩解充血（RR=1.46；95%CI：1.17–1.82；P<0.001，圖C）。

乙酰唑胺與更高的累積利尿和鈉尿相關(guān)，但研究未報(bào)告癥狀、體重或EuroQoL結(jié)局的變化。

兩組患者的腎功能惡化、低鉀血癥、低血壓和不良事件的發(fā)生率也相似。

研究表明，在袢利尿劑治療基礎(chǔ)上加用乙酰唑胺，可緩解急性失代償性心衰患者的充血癥狀，改善利尿反應(yīng)并縮短住院時(shí)間，且治療效果不受基線LVEF影響。這些數(shù)據(jù)的發(fā)布可能會改變急性心衰患者的標(biāo)準(zhǔn)利尿方案。

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2.CLOROTIC試驗(yàn)

CLOROTIC試驗(yàn)探究了在袢利尿劑治療（靜注呋塞米）中加入噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪是否可安全有效的改善急性心衰患者的利尿反應(yīng)。

該研究納入了230例急性心衰患者，平均年齡為83歲，48%為女性?；颊叱o脈注射呋塞米進(jìn)行利尿治療外，還隨機(jī)接受氫氯噻嗪或安慰劑治療。

研究顯示，與安慰劑相比，患者在服用氫氯噻嗪72h后體重明顯降低（-1.5 vs. -2.3 kg，-1.14；P=0.002），但呼吸困難癥狀改善程度無顯著差異。在隨機(jī)化96h后依然如此。

兩組患者的死亡率和因心衰再住院率相似，低鉀/高鉀血癥的發(fā)生率也相似，但氫氯噻嗪組患者更易出現(xiàn)肌酐水平的顯著升高（46.5% vs. 17.2%；P<0.001）

PCI不能使穩(wěn)定的缺血性心肌病患者獲益更多

與OMT相比，PCI是否能使缺血性心肌病患者獲益更多一直備受爭議，今年發(fā)表的REVIVED-BCS2試驗(yàn)對此進(jìn)行了探究。

該試驗(yàn)隨機(jī)納入了700例穩(wěn)定的缺血性心肌病患者（LVEF≤35%），并分為PCI組（347例）和OMT組（353例）?；颊呓馄式Y(jié)構(gòu)符合PCI要求，且存活心肌較多。

中位隨訪41個(gè)月顯示，PCI組和OMT組患者死亡或因心衰住院的主要終點(diǎn)沒有顯著差異（37.2% vs 38.0%，HR=0.99；95%CI: 0.78–1.27；P=0.96，圖D）。在第6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的LVEF或生活質(zhì)量評分也沒有顯著差異。

研究提示，在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行PCI血運(yùn)重建治療不能使此類患者獲益更多。

加快心衰藥物滴定可使患者獲益

最新指南推薦，盡快進(jìn)行心衰四聯(lián)藥物滴定，然而關(guān)于滴定順序和速度的問題仍未解決。今年發(fā)表的有兩篇文章對此進(jìn)行了討論。

1.6項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析

一項(xiàng)回顧性試驗(yàn)分析了6項(xiàng)試驗(yàn)（SOLVD、MERIT-HF、EMPHASIS-HF、PARADIGM-HF、DAPA-HF和 CHARM）的因心衰死亡率數(shù)據(jù)。作者模擬了常規(guī)滴定和快速滴定可能導(dǎo)致的心血管事件減少，并將兩者進(jìn)行比較。

研究顯示，從開始治療起的首個(gè)12月內(nèi)，使用快速滴定方案可使每1000例患者減少因心衰住院或心血管死亡復(fù)合事件23例，因任何原因?qū)е碌乃劳鋈藬?shù)減少7例。12個(gè)月內(nèi)，除了快速滴定方案，優(yōu)化藥物替代順序能進(jìn)一步減少復(fù)合終點(diǎn)事件24例、死亡減少6例。研究提示，快速滴定與較少的因心衰住院或心血管死亡相關(guān)。

2.STRONG-HF試驗(yàn)

STRONG-HF試驗(yàn)最終納入1078例患者，并隨機(jī)分入常規(guī)護(hù)理組（536例）或高強(qiáng)度護(hù)理組（542例）。高強(qiáng)度護(hù)理組在出院前接受了β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI和MRA的最大推薦劑量的50%，出院后兩周調(diào)整到最大劑量。

主要終點(diǎn)是180天時(shí)的因心衰入院或全因死亡。由于組間差異大于預(yù)期，數(shù)據(jù)安全監(jiān)查委員會（DSMB）提前停止了研究。

研究結(jié)果顯示，在180天時(shí)，強(qiáng)化治療組的506例患者中有74例（15.2%）發(fā)生主要終點(diǎn)事件，常規(guī)治療組的502例患者中卻有109例（23.3%）發(fā)生主要終點(diǎn)事件（差異：8.1%；RR=0.66，95%CI: 0.50–0.86）。

在90天時(shí)，高強(qiáng)度治療組患者的因心衰再入院或全因死亡發(fā)生率便明顯低于常規(guī)治療組（15% vs. 23%），血壓、心率、NYHA心功能分級和NT-proBNP水平也明顯改善。但在90天時(shí)，高強(qiáng)度治療組患者治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率要高于常規(guī)治療組（41% vs. 29%），但嚴(yán)重不良事件相似。

鑒于高強(qiáng)度治療組患者得到了更多的醫(yī)療護(hù)理和就診機(jī)會，以及更高劑量的藥物治療，因此尚不明確患者的獲益是由什么因素導(dǎo)致的。

總體而言，這兩項(xiàng)試驗(yàn)為指南導(dǎo)向藥物治療的加速滴定提供了有力的支持。

醫(yī)脈通編譯自：Rudolf A de Boer,Johann Bauersachs. The year in cardiovascular medicine 2022: the top 10 papers in heart failure and cardiomyopathies. European Heart Journal, ehac781, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac781