心力衰竭是各種心臟病發(fā)展的終末階段，即使進(jìn)行綜合治療，患者預(yù)后仍然很差。其中，重癥心衰患者的年死亡率高達(dá)60%，約1/3新發(fā)重癥心衰患者于診斷后6個(gè)月內(nèi)死亡。重癥心衰的治療難點(diǎn)有哪些？臨床中如何應(yīng)對(duì)？在2021中國(guó)國(guó)際心衰大會(huì)（CIHFC）上泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院宋昱教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于重癥心衰應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行個(gè)體化治療。

 

醫(yī)脈通：重癥心衰患者死亡率高、預(yù)后差，其治療和管理面臨著巨大挑戰(zhàn)，您認(rèn)為重癥心衰的治療難點(diǎn)有哪些？

宋昱教授：重癥心衰范疇廣泛，目前尚無(wú)明確定義，一般是指嚴(yán)重到影響生命的一組心功能不全、合并其他臟器功能障礙（如呼吸衰竭、腎臟衰竭等）的晚期綜合征。重癥心衰的治療難點(diǎn)在于不同原因?qū)е碌男乃ブ委煼椒ú煌?，同時(shí)既要維護(hù)心功能又要保護(hù)其他臟器功能。

例如，瓣膜性心臟病以及其他結(jié)構(gòu)性心臟病導(dǎo)致的重癥心衰，需要外科治療；腫瘤化療導(dǎo)致的心肌病最后也可以發(fā)展到重癥心衰，其管理一方面考慮化療藥物調(diào)整，另一方面要保護(hù)心功能。此外，重癥心衰患者常伴有多臟器的功能不全，甚至多臟器功能衰竭，給心功能的維護(hù)增加了難度，所以重癥心衰患者的死亡率非常高。

醫(yī)脈通：重癥心衰的藥物治療方面有哪些要點(diǎn)和注意事項(xiàng)？

宋昱教授：治療心衰的藥物有幾大類(lèi)，包括利尿劑、血管擴(kuò)張藥物、正性肌力藥物以及縮血管藥物等，這些藥物的適應(yīng)證、禁忌證、使用時(shí)機(jī)和劑量的調(diào)整都需要注意。

以利尿劑為例，重癥心衰患者常出現(xiàn)低鈉、水腫等情況。治療中首先需要鑒別低鈉血癥，選擇合適的利尿劑，否則不能有效控制容量，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，同時(shí)還可能造成腎臟損害。

再如正性肌力藥物的使用，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）重癥心衰患者是否需要使用正性肌力藥？（2）現(xiàn)有正性肌力藥物作用機(jī)理和靶點(diǎn)不同，重癥心衰患者在不同階段需要使用哪種正性肌力藥物？（3）重癥心衰患者怎么調(diào)整和適時(shí)停用正性肌力藥？

正性肌力藥物包括幾大類(lèi)：Na+-k+-ATP酶抑制劑、洋地黃類(lèi)藥物、β受體激動(dòng)劑（多巴胺、多巴酚丁胺）、鈣離子增敏劑（左西孟旦）以及磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）。這些藥物有不同的特點(diǎn)，所以對(duì)于不同的病因和疾病階段，適當(dāng)?shù)剡x用不同靶點(diǎn)的正性肌力藥物，才能達(dá)到更好的治療效果。

在使用藥物時(shí)一定要注意它的使用時(shí)機(jī)、適應(yīng)證、禁忌證、藥物間相互作用等，在重癥心衰患者治療中甚至可能是矛盾的。例如，重癥心衰患者出現(xiàn)低血壓，能不能使用血管擴(kuò)張劑，這都是藥物使用中面臨的挑戰(zhàn)，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和技巧。

醫(yī)脈通：對(duì)于藥物治療效果不理想的重癥心衰，可以考慮器械輔助治療。請(qǐng)介紹一下器械治療在重癥心衰中的應(yīng)用？

宋昱教授：器械輔助治療是重癥心衰治療的突破點(diǎn)。器械輔助治療分兩個(gè)方面，一方面是心臟輔助器械，另一方面是臟器輔助器械。

心臟輔助器械包括Impella、VA-ECMO等，還有我院正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的左心輔助裝置（VAD）。VAD是把機(jī)械泵直接植入在心尖部，通過(guò)機(jī)械泵使左室卸載，提高心輸出量，改善臟器灌注。延長(zhǎng)患者生命、改善生活質(zhì)量和減少再住院率。是終末期心衰治療的新手段。

重癥心衰時(shí)會(huì)導(dǎo)致臟器功能不全和臟器功能衰竭，比如呼吸衰竭、腎衰、肝衰竭等，治療過(guò)程中同樣需要器械輔助。如果出現(xiàn)呼吸衰竭，我們要積極地使用呼吸輔助裝置，如呼吸機(jī)；如果出現(xiàn)腎衰竭，我們要積極進(jìn)行腎臟輔助治療，即血液凈化技術(shù)，包括血液濾過(guò)、血液透析以及二者聯(lián)合使用；如果出現(xiàn)肝衰竭，可以進(jìn)行血漿透析，清除有害物質(zhì)。總之，對(duì)于重癥心衰患者，除了關(guān)注心臟功能變化之外，還要特別重視呼吸、腎臟和肝臟功能，如果出現(xiàn)問(wèn)題，要及時(shí)給予早期輔助，才能取得更好的效果。