風(fēng)濕性疾病可誘發(fā)心包炎，尤其是結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。風(fēng)濕性疾病心包炎的治療取決于具體的風(fēng)濕性疾病診斷以及合并癥。本文將介紹各類風(fēng)濕性疾病心包炎的治療方法，供大家臨床參考。

疾病概述

心包炎可以是全身性風(fēng)濕性疾病的一種表現(xiàn)，包括無癥狀心包積液、急性和復(fù)發(fā)性心包炎、心包填塞以及罕見的縮窄性心包炎。心包疾病的患病率取決于具體的自身免疫性疾病，在SLE患者中患病率最高。心包炎也可見于其他結(jié)締組織病，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征和系統(tǒng)性硬化癥，以及系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病和自身炎癥綜合征（圖1）。

圖1 與心包炎相關(guān)的全身性自身免疫性疾病和自身炎癥性疾病

注：TRAPS，腫瘤壞死因子受體相關(guān)周期性發(fā)熱綜合征；CAPS，冷吡啉相關(guān)周期性綜合征。

 

風(fēng)濕性疾病患者在行超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)檢查時(shí)可偶然發(fā)現(xiàn)心包積液；心包炎也可能是自身免疫性疾病或自身炎癥性疾病的初始表現(xiàn)。因此，對(duì)于無明確基礎(chǔ)病因的心包炎患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、系統(tǒng)回顧和體格檢查，以評(píng)估患者是否患有風(fēng)濕性疾?。ū?）。實(shí)驗(yàn)室評(píng)估應(yīng)以初始病史和檢查結(jié)果為指導(dǎo)。臨床實(shí)踐中常采用抗核抗體（ANA）檢測(cè)，但低水平ANA滴度（1:40-1:80）可見于無任何系統(tǒng)性自身免疫性疾病的特發(fā)性復(fù)發(fā)性心包炎患者。當(dāng)懷疑心包炎患者可能存在風(fēng)濕性疾病時(shí)，建議請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診。

 

表1 與風(fēng)濕性疾病相關(guān)的病史、系統(tǒng)回顧和初始實(shí)驗(yàn)室檢查

 

疾病管理

對(duì)于偶發(fā)心包積液或輕微癥狀性心包炎的風(fēng)濕性疾病患者，應(yīng)遵循一般的治療指南。對(duì)于癥狀性心包炎患者，一線藥物包括非甾體抗炎藥（NSAID）和秋水仙堿，與特發(fā)性心包炎治療選擇相同。二線治療，特發(fā)性心包炎通常使用低劑量或中等劑量糖皮質(zhì)激素（0.2-0.5mg/kg）；但治療活動(dòng)性SLE或血管炎復(fù)發(fā)時(shí)，可能需要更高劑量，包括1mg/kg潑尼松（或等效藥物），偶爾需要甲潑尼龍沖擊治療。應(yīng)與風(fēng)濕科醫(yī)生合作，確定糖皮質(zhì)激素使用劑量和逐漸減量方案。

 

在糖皮質(zhì)激素逐漸減量時(shí)，心包炎發(fā)作可使用類固醇保留劑，例如白介素-1受體（IL-1）阻滯劑。開始應(yīng)用免疫抑制劑治療時(shí)，建議進(jìn)行乙型和丙型肝炎血清學(xué)檢查，篩查潛伏性結(jié)核病，并確保患者在開始治療前，盡可能接種疫苗預(yù)防疾病。由于感染風(fēng)險(xiǎn)增加，IL-1抑制劑與其他免疫抑制療法聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

 

靜脈注射免疫球蛋白可用于治療難治性心包炎；當(dāng)有其他使用指征、擔(dān)心免疫抑制或難治性病例時(shí)，可以考慮使用靜脈注射免疫球蛋白。

 

表2 用于治療心包炎和風(fēng)濕性疾病的藥物及注意事項(xiàng)

 

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

SLE是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病。超過50%的SLE患者有一定程度的心包受累，大多數(shù)患者無癥狀或偶發(fā)心包積液，也可發(fā)生急性心包炎和罕見的心包填塞。SLE心包炎的治療選擇通常取決于其他器官受累及合并癥。

 

NSAID可用于無明顯腎臟疾病的輕度SLE心包炎患者。秋水仙堿可有效治療SLE心包炎，但由于該人群的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，可能需要延長(zhǎng)治療3個(gè)月以上。糖皮質(zhì)激素可用于治療SLE的其他器官表現(xiàn)和SLE心包炎，但具有明顯的短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。因此，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)以最低有效劑量使用糖皮質(zhì)激素，并考慮使用類固醇保留劑。對(duì)于伴心包填塞的嚴(yán)重SLE心包炎患者，可選擇心包穿刺術(shù)或心包開窗術(shù)。

 

用于治療SLE的其他免疫抑制劑包括羥氯喹、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、環(huán)磷酰胺和貝利尤單抗；根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和特定的器官表現(xiàn)選擇藥物。對(duì)于難治性或復(fù)發(fā)性SLE心包炎以及妊娠的SLE心包炎患者，可考慮將硫唑嘌呤作為類固醇保留劑應(yīng)用。其他類固醇保留劑的相關(guān)證據(jù)有限，但專家共識(shí)也支持使用嗎替麥考酚酯治療SLE心包炎。

 

近期，IL-1抑制劑在復(fù)發(fā)性心包炎患者中顯示出良好的療效。但目前，關(guān)于IL-1抑制劑在SLE患者中的數(shù)據(jù)有限，有病例報(bào)告了在其他治療失敗的SLE患者中使用Anakinra治療難治性心包炎。在NSAID和秋水仙堿治療無效或存在禁忌證的難治性或復(fù)發(fā)性SLE心包炎患者中，可考慮使用Anakinra和利納西普。

 

血管炎

血管炎是主要累及血管壁的自身免疫性疾病，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁，導(dǎo)致缺血、血栓形成、終末器官損傷或動(dòng)脈瘤形成。患者常出現(xiàn)全身癥狀，炎癥標(biāo)志物升高，也可出現(xiàn)其他終末器官功能障礙。在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎中，心包炎在嗜酸性肉芽腫性多血管炎中最常見，發(fā)生率為14.4%，在肉芽腫性多血管炎中發(fā)生率為4.3%，在顯微鏡下多血管炎中發(fā)生率為5.2%。

 

大多數(shù)伴心包炎的ANCA相關(guān)性血管炎患者患有嚴(yán)重的血管炎，可使用高劑量類固醇聯(lián)合利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺進(jìn)行相應(yīng)治療。除川崎病外，中等或大血管炎很少發(fā)生心包炎。

 

自身炎癥綜合征

周期性發(fā)熱綜合征，如家族性地中海熱、TRAPS和CAPS，是由導(dǎo)致先天免疫系統(tǒng)激活的特異性基因突變引起的家族性疾病。患者可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱、漿膜炎、皮疹、口腔潰瘍、胃腸道癥狀和關(guān)節(jié)痛；在疾病發(fā)作期間很少發(fā)生心包炎。

 

心包炎也見于全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎和成人斯蒂爾病，其治療方法包括DSAID、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素和IL-1阻滯劑。

 

小結(jié)

自身免疫性疾病和自身炎癥性疾病可出現(xiàn)一系列心包疾病。對(duì)于有炎癥特征或終末器官功能障礙的心包炎患者，應(yīng)高度懷疑風(fēng)濕性疾病。風(fēng)濕性疾病心包炎的治療，應(yīng)以特定的風(fēng)濕性疾病診斷、其他器官受累以及用于治療基礎(chǔ)疾病的其他免疫抑制劑為指導(dǎo)，與風(fēng)濕科醫(yī)生合作可能獲益更好。

 

醫(yī)脈通編譯自：Yumeko Kawano, Candace Feldman, Leonard S. Lilly, et al. Management of Pericarditis in Rheumatic Diseases. ACC. 2022 Dec 05.