藥物治療是高血壓控制的主要方法。高血壓患者藥物治療管理的目標(biāo)就是通過識別、評估，最終解決或預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的藥物治療相關(guān)問題，保證患者用藥合理、安全、有效、經(jīng)濟。評估藥物治療方案合理性的項目包括評估降壓藥療效、降壓藥品種的合理性、降壓藥用法用量的合理性等。近日發(fā)布的《高血壓患者藥物治療管理路徑專家共識》詳述了降壓藥治療方案評估的10個方面。

 

1.評估降壓藥療效

 

降壓藥療效的評估，主要看患者血壓是否達標(biāo)。對于尚未開始藥物治療的高血壓患者，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓≥140/90mm Hg或高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動藥物治療。

 

表1 不同高血壓人群的血壓控制目標(biāo)

 

 

原則上，在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標(biāo)；如能耐受，患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標(biāo)。

 

2.評估降壓藥品種的合理性

 

在選擇降壓藥類別時，常用的鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿劑、β受體拮抗劑均可作為初始治療用藥。應(yīng)根據(jù)患者有無合并癥、是否為特殊人群，來評價降壓藥品種的合理性，進行個體化治療。

 

表2 不同合并癥患者的降壓藥物選擇

 

 

根據(jù)患者的血壓水平和心血管風(fēng)險分層選擇初始單藥或聯(lián)合治療。血壓≥160/100 mm Hg或高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或使用單片復(fù)方制劑；血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。

 

3.評估既往降壓藥使用情況及切換

 

對于住院患者，需評估住院前以及住院期間降壓藥是否切換，并及時記錄入住院高血壓患者藥物治療管理路徑記錄表單。

 

4.評估降壓藥用法用量合理性

 

需熟悉藥物的常用劑量、最大劑量及用藥頻次。降壓藥的使用劑量遵循的原則為：大多數(shù)患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，根據(jù)治療效果，可考慮逐漸增加至常用劑量或最大劑量。

 

表3 降壓藥的每日初始劑量、常用劑量和最大劑量

 

 

表4 單片復(fù)方制劑降壓藥的每日常用量、最大用量和服藥頻次

 

 

5.評估有無用藥禁忌

 

需評估患者服用的降壓藥是否存在禁忌證，從而規(guī)避不良反應(yīng)發(fā)生，當(dāng)存在治療矛盾時，需權(quán)衡利弊選用藥物。

 

表5 降壓藥的禁忌證

 

 

6.評估有無藥物不良反應(yīng)

 

識別和處置不良反應(yīng)，必要時更換藥品種類或減量使用。

 

表6 常見不良反應(yīng)可能涉及的降壓藥品及處理措施

 

 

7.評估有無藥物相互作用

 

多重用藥的高血壓患者，需要評估有無藥物相互作用。

 

表7 有臨床意義的降壓藥與其他藥物、食物的相互作用、潛在機制及用藥調(diào)整建議

（詳見鏈接：https://guide.medlive.cn/guideline/25058）

 

8.評估有無升高血壓的藥物

 

許多藥物本身會引起血壓升高，涉及的藥物種類主要包括激素類藥物、影響交感神經(jīng)興奮的藥物、非甾體抗炎藥、中草藥及其他類藥物。原則上，一旦確定高血壓與用藥有關(guān)，應(yīng)該盡量停用這類藥物，換用其他藥物或及時啟動降壓藥治療。

 

表8 導(dǎo)致血壓升高的常見藥物、作用機制和治療措施

（詳見鏈接：https://guide.medlive.cn/guideline/25058）

 

9.評估用藥經(jīng)濟性

 

結(jié)合降壓藥價格、患者經(jīng)濟狀況、當(dāng)?shù)亟祲核庒t(yī)保政策及是否為國家基本藥物等多方面因素，考察患者是否有能力支付降壓藥費用，以評估患者用藥的經(jīng)濟性。

 

10.評估用藥依從性

 

很多高血壓患者需要終身服用降壓藥，而且降壓藥給患者帶來的不適可能比高血壓本身更嚴重，因此，高血壓患者用藥依從性差的情況很普遍。可借助常用的用藥依從性問卷調(diào)查表評估患者的依從性，對于依從性差的患者應(yīng)從多方面指導(dǎo)，改善患者依從性。

 

文獻索引：高血壓患者藥物治療管理路徑編寫委員會. 高血壓患者藥物治療管理路徑專家共識. 臨床藥物治療雜志, 2022; 20(1): 1-24.