心血管病是威脅老年人健康的重要因素。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心血管病現(xiàn)患病人數(shù)達(dá)3.3億人，其中老年人口占據(jù)多數(shù)。隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，老年心血管病負(fù)擔(dān)逐年增加，合并癥多、器官功能衰退、并發(fā)癥發(fā)生率高等因素使得老年人心血管病的診療成為我國(guó)心血管醫(yī)療領(lǐng)域的難點(diǎn)與重點(diǎn)之一。近日發(fā)布的《老年心血管病多學(xué)科診療共識(shí)》結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為老年心血管病患者的診療方案提供權(quán)威、科學(xué)的指導(dǎo)。關(guān)于老年高血壓的治療，共識(shí)主要提出以下建議。

 

老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及特點(diǎn)

 

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

 

老年高血壓的診斷并無(wú)特殊，遵循成人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即非同日三次診室血壓≥140 mmHg和（或）90 mmHg。

 

2.老年高血壓的特點(diǎn)

 

老年人群高血壓患病率高，而且單純收縮期高血壓常見(jiàn)，占老年人群的60%~80%。

 

（1）體位相關(guān)

 

從臥位轉(zhuǎn)為直立3min內(nèi)收縮壓降低20mmHg和（或）舒張壓降低10mmHg，伴隨頭暈?zāi)垦５饶X灌注不足的表現(xiàn)，稱為體位性低血壓。部分老年人平臥位血壓增高，而坐位或站位血壓顯著降低，稱為臥位高血壓立位低血壓，臨床治療中尤其要關(guān)注。因此，老年人初診高血壓或主訴坐位或立位頭暈者，應(yīng)測(cè)量立位血壓。

 

（2）進(jìn)餐相關(guān)

 

餐后30min到2h出現(xiàn)血壓明顯降低伴隨頭暈、乏力表現(xiàn)，早餐后更常見(jiàn)，餐后如有上述表現(xiàn)應(yīng)立即測(cè)量血壓以助診。

 

（3）季節(jié)相關(guān)

 

表現(xiàn)為4~5月份及8~9月份季節(jié)變化時(shí)血壓增高，天氣徹底轉(zhuǎn)暖或冬季供暖后血壓逐漸恢復(fù)，相應(yīng)時(shí)間段應(yīng)增加測(cè)量血壓頻率以便及時(shí)調(diào)整治療。

 

（4）節(jié)律異常

 

表現(xiàn)為夜間血壓較白天降低不足10%的非杓型或夜間血壓降低超過(guò)20%的超杓型，清晨高血壓也較常見(jiàn)，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以了解全天血壓波動(dòng)特點(diǎn)。

 

（5）假性高血壓

 

高齡老年人由于嚴(yán)重的肱動(dòng)脈硬化阻礙了袖帶對(duì)動(dòng)脈的壓縮，導(dǎo)致測(cè)量血壓偏高的現(xiàn)象。如果持續(xù)高血壓多年，但靶器官損害輕，或?qū)祲核幬锓磻?yīng)差，但用藥后出現(xiàn)頭暈、乏力等不適，要考慮假性高血壓的可能。

 

如何進(jìn)行老年高血壓評(píng)估？

 

老年高血壓患者的評(píng)估包括血壓特點(diǎn)及病因的評(píng)估、心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及衰弱程度評(píng)估。

 

1.血壓特點(diǎn)及病因的評(píng)估

 

通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及“家測(cè)血壓”分析患者的血壓特點(diǎn)，包括血壓增高的程度、晝夜血壓節(jié)律及是否合并血壓晨峰。根據(jù)發(fā)病時(shí)間、嚴(yán)重程度、對(duì)降壓藥物的反應(yīng)以及其他特殊癥狀體征判斷是否有繼發(fā)性高血壓的可能，血壓突然難以控制時(shí)尤其注意是否合并腎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄。

 

2.衰弱程度評(píng)估

 

高齡老年人在降壓藥物治療前應(yīng)進(jìn)行衰弱評(píng)估。

 

3.心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

 

具體內(nèi)容與成人高血壓患者相同，必須進(jìn)行評(píng)估的指標(biāo)見(jiàn)表4，以對(duì)患者進(jìn)行最基本的危險(xiǎn)度評(píng)估及發(fā)現(xiàn)可疑繼發(fā)性高血壓。

 

表1 老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基本指標(biāo)

 

 

如何進(jìn)行老年高血壓的治療？

 

1.目標(biāo)血壓

 

?65~79歲的老年人，第一步將血壓降至<150/90 mmHg，如能耐受，進(jìn)一步降低至<140/90mmHg。

 

?≥80歲的老年人應(yīng)降至<150/90 mmHg。如患者收縮壓低于130 mmHg，但耐受性良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。

 

?老年人，尤其高齡或衰弱老年人，降壓目標(biāo)值必須個(gè)體化，血壓降低閾值應(yīng)以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足為底線。

 

2.啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)

 

?65~79 歲的老年人，血壓≥150/90 mmHg 時(shí)推薦開(kāi)始藥物治療，≥140/90 mmHg時(shí)可考慮藥物治療；

?≥80歲高齡老年人收縮壓≥160 mmHg 時(shí)開(kāi)始藥物治療。

 

?單純收縮期高血壓：舒張壓<60mmHg 的患者如收縮壓<150mmHg，可不用藥；如收縮壓150~179mmHg，可使用小劑量降壓藥；如收縮壓≥180mmHg，應(yīng)給予藥物治療。治療中密切監(jiān)測(cè)舒張壓水平。

 

老年高血壓患者藥物治療注意事項(xiàng)

 

老年人降壓以降低收縮壓為主。高鈉攝入、高容量以及動(dòng)脈僵硬度增加是老年高血壓發(fā)生的主要機(jī)制。

藥物選擇需關(guān)注：

①平穩(wěn)、長(zhǎng)效；

②安全性好，藥物相互作用少；

③服用簡(jiǎn)便，依從性好。

 

CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定復(fù)方制劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥。

 

CCB和利尿劑是老年高血壓的首選降壓藥物。氨氯地平、非洛地平都是有效的降壓藥物。門冬氨酸氨氯地平片是我國(guó)自主研發(fā)的CCB類降壓藥物，且有改善非酒精性脂肪性肝病的作用；對(duì)于高血壓伴心率增快、房顫的患者可選用鹽酸地爾硫?。尼群地平貼片可用于治療輕、中度高血壓，可以和其他抗高血壓藥物聯(lián)合使用。

 

β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心衰的老年高血壓患者。鹽酸貝凡洛爾片選擇性阻斷β1 受體、同時(shí)部分阻斷α1 受體作用，無(wú)內(nèi)在擬交感活性，對(duì)血脂、尿酸影響輕。

 

復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0 號(hào)）用于各級(jí)高血壓患者的初始或聯(lián)合治療，也適用于老年高血壓患者及難治性高血壓患者。中成藥松齡血脈康膠囊對(duì)高血壓有療效。

 

表2 老年高血壓患者常見(jiàn)特殊情況降壓藥物使用的注意事項(xiàng)

 

 

老年高血壓患者該如何進(jìn)行共病管理？

 

1.冠心病（CAD）

 

CAD患者舒張壓不宜降低到60 mmHg以下，狹窄的冠狀動(dòng)脈未開(kāi)通時(shí)尤其要求舒張壓不能過(guò)低。且單純收縮期高血壓在老年人非常常見(jiàn)，因此在選擇降壓藥物時(shí)首選可以降低心肌耗氧量，改善冠脈灌注，且又以降低收縮壓為主的CCB。在舒張壓本已低于60mmHg的患者尤其應(yīng)謹(jǐn)慎給藥。

 

2.慢性心衰

 

高血壓合并的慢性心衰通常早期表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），晚期或合并其他病因時(shí)可表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）。推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ACEI或ARNI聯(lián)合β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及SGLT2 抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈）的治療策略，以降低心衰的住院率和死亡率。推薦HFpEF患者應(yīng)用SGLT2抑制劑降低再住院率和心血管死亡率，LVEF相對(duì)較低的HFpEF患者可以考慮使用ARNI、ARB或螺內(nèi)酯。老年心衰特點(diǎn)為多病因共存、癥狀不典型，治療尤其需要個(gè)體化。

 

3.慢性腎臟病（CKD）

 

蛋白尿是CKD患者腎功能減退及心血管事件的危險(xiǎn)因素，合并蛋白尿的CKD患者首選ACEI或ARB類藥物，目標(biāo)血壓<130/80mmHg，但老年患者要警惕合并腎動(dòng)脈狹窄的可能，用藥后1~2周復(fù)查血肌酐水平，如增高超過(guò)30%要減量甚至停用。同時(shí)要注意患者對(duì)于血壓降低的耐受性，必要時(shí)放寬降壓目標(biāo)。

 

4.腦血管病

 

急性腦血管病不宜積極降壓。病情穩(wěn)定的腦卒中患者要根據(jù)病因及患者年齡、全身狀況等個(gè)體化確定。顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，即使顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄70%~99%，目標(biāo)血壓亦為<140/90mmHg，狹窄程度越重，發(fā)病前血壓水平越高，高血壓病程越長(zhǎng)，降壓速度越要慢。分水嶺梗死應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)影響。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄均>70% 時(shí)，收縮壓不宜低于150mmHg。

 

5.外周動(dòng)脈疾病（PAD）

 

PAD在老年人群高發(fā)，70歲以上患病率15%~20%，降壓治療首選CCB和RAS抑制劑。選擇性β1 受體阻滯劑一般不增加病變血管阻力，在有適應(yīng)證時(shí)并非禁忌。利尿劑在老年人降壓首選，但因?yàn)闇p少血容量，增加血液黏滯度，不推薦應(yīng)用。

 

6.呼吸系統(tǒng)疾病

 

慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是老年人最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，且與心血管病共患率高。COPD 患者降壓藥物應(yīng)用無(wú)明確限制，β受體阻滯劑并非禁忌，使用ACEI的患者咳嗽時(shí)要注意鑒別原因。但如患者合并明顯氣道高反應(yīng)性，尤其是明確診斷支氣管哮喘時(shí)，應(yīng)使用非二氫吡啶類CCB（如地爾硫?）代替β1受體阻滯劑。合并CAD時(shí)要慎用β2受體興奮劑。

老年高血壓患者進(jìn)行多重用藥時(shí)應(yīng)注意哪些關(guān)注點(diǎn)？

 

老年人合并疾病多，合并用藥多，在進(jìn)行多重用藥時(shí)，應(yīng)關(guān)注表3所示注意事項(xiàng)。

 

表3 常用降壓藥物聯(lián)合用藥關(guān)注點(diǎn)

 

  

醫(yī)脈通摘譯自：王增武, 北京高血壓防治協(xié)會(huì), 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)高血壓預(yù)防與管理分會(huì), 等. 老年心血管病多學(xué)科診療共識(shí). 中國(guó)合理用藥探索, 2022; 19(11): 1-32.