心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，本身死亡率就高，呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，日常小小感冒也能誘發(fā)心衰，更別說是新冠病毒，從近期門急診涌入大量呼吸急危重癥患者看，這個病毒確實不容小覷，年老體弱者也容易被新冠病毒侵犯肺部或并發(fā)肺部細(xì)菌感染，甚至出現(xiàn)“白肺”，即使沒有侵犯到肺部，但新冠病毒感染導(dǎo)致發(fā)熱，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮容易誘發(fā)和加重心衰，所以任何類型心衰患者是新冠防治中的重中之重的保護(hù)和關(guān)注對象，面對來勢洶洶的新冠病毒，如何安全平穩(wěn)的闖過這一關(guān)，是患者本人及家屬最擔(dān)心的問題，可建議采取策略如下：

作者：張銘 

單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布。

1.未雨綢繆，防患未然，主動識別受新冠病毒影響的高危人群

合并心血管基礎(chǔ)疾病的高危人群具有以下特征：各種原因（急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、先天性心臟病未及時救治）導(dǎo)致慢性心力衰竭患者，如心臟明顯增大，射血分?jǐn)?shù)明顯降低的明確心衰患者。

而那些只是單純有高血壓或者冠心病已經(jīng)成功做了支架或已經(jīng)搭過橋手術(shù)或者心臟瓣膜病已經(jīng)成功手術(shù)的患者，這部分患者雖然也算合并心血管基礎(chǔ)疾病，但這部分人群受新冠影響和健康群體差別不大，做到心中有數(shù)，不必?fù)?dān)心過度，絕大多數(shù)沒有必要去醫(yī)院就診，不要輕易打120，把寶貴的醫(yī)療資源留給急危重癥患者，避免醫(yī)療擠兌。

2.治療心衰的四大核心藥物不能隨意停藥、減藥，主動恢復(fù)甚至加大利尿劑治療劑量

在新冠大流行期間更應(yīng)該嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用藥物，更不能隨意停藥減藥，原則上治療心衰的四大核心藥物[血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑+鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑]一種也不能漏掉！已經(jīng)停用利尿劑治療或者以前隔三差五的服用速尿片來減少容量負(fù)荷治療患者，近期利尿治療力度要加大，可能需要每天服用速尿片一次，保證出量大于入量，以防止新冠感染后猝不及防打擊，導(dǎo)致急性左心衰發(fā)作。

3.兵馬未動，糧草先行，提前備好療效確切的抗病毒藥物

對于家中有明確心衰的患者，最好備一些真正能夠抗病毒的藥物，比如Paxlovid和阿茲夫定等抗病毒藥物可能會有效縮短新冠病程，減少反復(fù)發(fā)熱出現(xiàn)，可以有效預(yù)防進(jìn)展為重癥，幫助患者度過難關(guān)，推薦藥物利托那韋和阿茲夫定片。一旦確診新冠，應(yīng)該盡早使用Paxlovid，最好是發(fā)病前三天，抑制病毒復(fù)制，縮短病程，一旦出現(xiàn)“白肺”，已經(jīng)沒有用了。

4.盡快控制發(fā)熱，降低機(jī)體的耗氧量和代謝至關(guān)重要

如果不幸中招，感染新冠，即使新冠病毒沒有攻擊到肺部或者沒有合并肺部細(xì)菌感染，單純的發(fā)熱也是容易誘發(fā)心衰的。發(fā)熱導(dǎo)致心率增快，整個機(jī)體的耗氧量會增加，耗氧量增加就意味著心臟會做更多的工作。如果原來的心臟功能已經(jīng)下降，處于代償期，感染新冠的打擊更是雪上加霜，極易誘發(fā)急性左心衰的發(fā)作，所以積極解熱鎮(zhèn)痛，緩解癥狀的治療也非常關(guān)鍵，解熱鎮(zhèn)痛藥物配合物理降溫盡快控制發(fā)熱，可以有效預(yù)防急性心衰發(fā)作。

5.嚴(yán)格限制水鹽攝入，每天記好出入量，保證每天出量大于入量

和普通人群恰恰相反，心衰患者感染新冠病毒發(fā)燒期間，避免大量喝水、補(bǔ)液和輸液，適量喝水，不渴就行，飲食可能更加清淡一些，否則會加重心臟的容量負(fù)荷。但要注意補(bǔ)充氯化鉀，防止低鉀血癥。

6.哪些癥狀是心衰加重預(yù)警信號

如果通過上述手段干預(yù)，當(dāng)身體出現(xiàn)以下癥狀時，需要警惕心衰加重，這種情況需要盡快的去醫(yī)院系統(tǒng)救治。

1）呼吸困難

這是左心衰竭最早和最常見的癥狀。病情較輕的患者僅僅于較重的體力勞動時發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失。隨病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)輕度體力活動即感到呼吸困難，嚴(yán)重者在休息時也感到呼吸困難，以致被迫采取半臥位或坐位休息。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的另一種表現(xiàn)，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起。病情輕的患者坐起后幾分鐘癥狀消失，嚴(yán)重的患者可持續(xù)不緩解，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫和口唇紫紺。

2）水腫

與腎臟引起的浮腫不同，心衰引起的水腫多先見于身體低垂的部位，比如下肢，臥床患者常表現(xiàn)在腰、背及尾椎骨周圍等部位，按壓可出現(xiàn)凹陷，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身水腫。下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。部分患者還會出現(xiàn)胸腹腔積液。

3）咳嗽和咳痰

心衰患者常常出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰或泡沫痰，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為咳粉紅色泡沫痰或血痰，多與呼吸困難并存。很多患者常被誤診為肺部感染。此癥狀是心衰引起肺泡和支氣管黏膜淤血、滲出所致。

5）其他

嚴(yán)重心衰引起腦缺氧時，患者還可出現(xiàn)嗜睡、眩暈、眼前發(fā)黑、意識喪失、抽搐等癥狀。

7.擬服用新冠特效藥Paxlovid的心衰患者，還能正常服用其他心血管藥物嗎？

心腦血管疾病和糖尿病患者是新冠高危人群，此類人群更可能在新冠特效藥Paxlovid（中文名稱為奈瑪特韋/利托那韋片）中獲益。新冠特效藥Paxlovid中含有奈瑪特韋和利托那韋兩種成分。其中，利托那韋可增加或降低某些心腦血管藥物的濃度和作用時間，共同給藥時可能會導(dǎo)致顯著的藥物相互作用，并可能導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

Paxlovid與常見心腦血管疾病藥物之間的相互作用和推薦如下：

 注：

 ?紅色：禁止合用：a)合用影響Paxlovid療效；b)合用導(dǎo)致藥物濃度過高；引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；c)停藥，考慮Paxlovid療程結(jié)束3天后恢復(fù)給藥；

?橙色：存在明顯相互作用，最好停藥或換藥：停藥或換為其他替代藥物；如必須合用，需密切關(guān)注患者癥狀，及時停藥；

?黃色：存在較弱的相互作用，可以合用：無需采取措施，僅部分通過CYP3A4代謝，相互作用較弱，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險低。

?綠色：可以合用：無相互作用。

（1）β受體阻滯劑

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛。

（2）降脂類藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、非諾貝特；

相互作用較弱，可以聯(lián)合應(yīng)用：依折麥布；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：阿托伐他汀和瑞舒伐他汀；

禁止合用：辛伐他汀。

（3）抗凝/抗小板藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、依諾肝素、肝素；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：華法林和艾多沙班；

禁止合用：利伐沙班、氯吡格雷和替格瑞洛。

（4）降壓藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利、替米沙坦和奧美沙坦；

相互作用較弱，可以合用：厄貝沙坦、氯沙坦；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：纈沙坦、硝苯地平、氨氯地平、地爾硫?和特拉唑嗪。

（5）利尿劑

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：呋塞米、氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯；

相互作用較弱，可以聯(lián)合應(yīng)用：托拉塞米。

（6）降糖藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：阿卡波糖、二甲雙胍、利格列汀、西格列汀、利拉魯肽、達(dá)格列凈、恩格列凈、格列美脲和格列吡嗪。

專家簡介

張銘教授

? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，教授（破格晉升），博士研究生導(dǎo)師，美國梅奧醫(yī)學(xué)中心 postdoctoral research fellow，北京市科技新星，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才心血管內(nèi)科學(xué)科骨干，國家自然基金評審專家，以第一作者或通訊作者在《歐洲心臟病學(xué)雜志》（EHJ）等專業(yè)期刊發(fā)表SCI論文20余篇。

? 主編《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》《心血管科醫(yī)師日記與點評》《內(nèi)科疑難病例討論-循環(huán)分冊》，對心血管疑難及急危重疾病的診斷和治療積累了豐富的臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗；擅長復(fù)雜冠心病的介入治療，協(xié)助全國各地30余家醫(yī)院開展冠心病的介入手術(shù)治療和學(xué)術(shù)指導(dǎo)，在患者口碑和聲譽(yù)名列前茅，連續(xù)4年入選中國好大夫榜榜單，吸引了來自全國各地8000余名患者就診和接受手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：Abraham S, Nohria A, Neilan TG, et al. Cardiovascular Drug Interactions With Nirmatrelvir/Ritonavir in Patients With COVID-19: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol.  2022 Nov 15; 80(20): 1912-1924.