目前，冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）管理已取得巨大進(jìn)展，也強(qiáng)化了左主干冠狀動(dòng)脈（LMCA）疾病的治療方案。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）以及最佳藥物治療（OMT）的重大進(jìn)展為患者提供了更多的治療選擇。LMCA狹窄＞70%是血運(yùn)重建的可接受閾值，但LMCA狹窄40%-69%的患者情況復(fù)雜。本文主要介紹LMCA疾病關(guān)鍵的診斷和治療未知問(wèn)題，以及治療進(jìn)展。

圖1 SIHD和LMCA疾病患者的血運(yùn)重建

 

診斷

肉眼觀察冠狀動(dòng)脈造影直徑狹窄≥50%，是診斷LMCA疾病的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。但目前認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)和缺血風(fēng)險(xiǎn)方面，尤其是對(duì)于LMCA狹窄40%-69%的患者，存在局限性。LMCA狹窄≥70%是血運(yùn)重建較合理的臨床閾值。

 

定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）評(píng)估解剖狹窄更精確，但目前尚無(wú)臨床應(yīng)用。

 

無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)可用于診斷心肌缺血。

 

冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CCTA）可用于檢測(cè)LMCA狹窄，與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）結(jié)合，有望成為一種非侵入性的結(jié)合解剖學(xué)和生理學(xué)評(píng)估的方法，但仍在開發(fā)中。

 

由于動(dòng)脈重疊或透視縮短，冠狀動(dòng)脈造影存在一定局限性，相較之下血管內(nèi)超聲（IVUS）更適用于評(píng)估LMCA狹窄。IVUS可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)管腔尺寸、病變長(zhǎng)度、斑塊形態(tài)和位置、血栓、夾層以及支架貼壁和擴(kuò)張。研究表明，若IVUS評(píng)估最小管腔面積為6-7.5mm2，則推遲血運(yùn)重建是安全的。界值4.5-4.8mm2可能更適合女性患者和亞裔患者。

 

FFR評(píng)估是中度狹窄的一種替代診斷選擇，但在左前降支和/或回旋支病變中存在局限性。當(dāng)不確定是否存在缺血時(shí)，可選擇行冠狀動(dòng)脈內(nèi)FFR或瞬時(shí)無(wú)波形比率（iFR）檢查，以提高對(duì)缺血評(píng)估的準(zhǔn)確性。

 

由于光學(xué)相干斷層掃描（OCT）需要阻斷血流或沖洗血管以排除血管中的血液，且操作復(fù)雜，限制了其臨床應(yīng)用。

 

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

確立對(duì)潛在患者風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，對(duì)治療需求和方案選擇以及優(yōu)化給定治療策略長(zhǎng)期影響的持續(xù)評(píng)估至關(guān)重要（圖1）。

 

圖2 穩(wěn)定缺血和LMCA疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)分析

 

在患有穩(wěn)定缺血性心臟病（SIHD）的女性患者中，輕度阻塞性或非阻塞性CAD的發(fā)生率是男性的兩倍，并與不良心血管結(jié)局相關(guān)。

 

表1 與LMCA疾病診斷和治療相關(guān)的未知因素

藥物治療進(jìn)展

 

SIHD的管理目標(biāo)包括（i）減少心血管死亡，（ii）通過(guò)改善癥狀提高生活質(zhì)量，（iii）預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈事件，如MI，以及（iv）延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成負(fù)擔(dān)。

 

COURAGE試驗(yàn)（無(wú)LMCA狹窄＞50%的患者）結(jié)果顯示，單獨(dú)接受OMT與隨機(jī)接受OMT和PCI的患者，在MI和生存率方面的主要結(jié)局相當(dāng)。值得注意的是，兩組均需進(jìn)行心絞痛或缺血的后續(xù)血運(yùn)重建（中位時(shí)間10-11個(gè)月），但OMT組的發(fā)生率明顯高于PCI治療組（32.6% vs 21.1%）。

 

隨著應(yīng)用高劑量他汀類藥物和/或PCSK9抑制劑使LDL大幅降低，OMT方案藥物增加，以達(dá)目標(biāo)水平。Icosapent ethyl為高甘油三酯血癥患者提供了一種新選擇，可進(jìn)一步降低（25%）血管風(fēng)險(xiǎn)。已明確慢性炎癥在SIHD中的病理生理作用以及低劑量秋水仙堿治療的潛在獲益。但缺乏對(duì)心血管死亡的獲益、對(duì)基線C反應(yīng)蛋白指導(dǎo)作用的不確定性和胃腸道耐受性刺激的研究，以更好地確定秋水仙堿和其他抗炎治療的作用。

 

已證實(shí)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑和胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1）激動(dòng)劑可減少糖尿病合并SIHD患者的不良反應(yīng)。

 

降低SIHD高危患者未來(lái)血栓事件風(fēng)險(xiǎn)的其他選擇，包括在雙聯(lián)抗血小板治療中添加P2Y12抑制劑或聯(lián)合應(yīng)用低劑量利伐沙班。

 

要達(dá)到并維持有效的OMT方案，需要患者和醫(yī)生共同努力合作。關(guān)注文化和環(huán)境背景、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素以及心理和身體健康是成功的基本要素。

 

目前的證據(jù)不支持在保留心室功能的慢性多支血管CAD的患者中，血運(yùn)重建較OMT生存獲益更佳，盡管血運(yùn)重建與更好的無(wú)事件生存期相關(guān)。

 

值得注意的是，LMCA疾病通常在比較血運(yùn)重建和OMT的試驗(yàn)中被排除，因此這些觀察結(jié)果可能不適用于LMCA疾病患者。

 

PCI血運(yùn)重建進(jìn)展

 

隨著成像技術(shù)、PCI設(shè)備、抗血栓治療以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷進(jìn)步，PCI治療的有效性和安全性大幅提高。根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖復(fù)雜程度，SYNTAX評(píng)分較低的左主干病變，可考慮行PCI，且不會(huì)增加重大不良心血管事件（MACE）的風(fēng)險(xiǎn)。

 

與CABG相比，LMCA遠(yuǎn)端狹窄PCI與MACE和重復(fù)血運(yùn)重建發(fā)生率增加相關(guān)。但對(duì)于不適合CABG的患者可行PCI。此外，側(cè)支狹窄＜70%且左回旋支病變長(zhǎng)度＜10mm的單純分叉病變，可考慮行PCI，尤其是對(duì)于可以使用單一支架策略的患者。

 

復(fù)雜分叉疾病的PCI策略面臨的挑戰(zhàn)包括，手術(shù)并發(fā)癥和再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高，血管造影成功率較低。

 

IVUS可以通過(guò)評(píng)估斑塊負(fù)荷、斑塊組成、斑塊位置、左回旋支直徑和病變長(zhǎng)度以及分叉角度來(lái)幫助決策。采用“雙吻合器技術(shù)”和“近端優(yōu)化技術(shù)”可能是遠(yuǎn)端左主干分叉支架的最佳策略。

 

血流動(dòng)力學(xué)支持設(shè)備可預(yù)防LMCA PCI過(guò)程中的低血壓。與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏相比，Impella左心室輔助裝置提供了更好的血流動(dòng)力學(xué)支持，但并未減少主要臨床不良事件，且血管并發(fā)癥更多，成本更高。

 

近期對(duì)四項(xiàng)比較PCI和CABG治療LMCA疾病療效的隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析表明，在LMCA疾病患者中，PCI與CABG的5年死亡率無(wú)差異。對(duì)相關(guān)試驗(yàn)終點(diǎn)和結(jié)果的爭(zhēng)議進(jìn)行的一項(xiàng)綜述得出結(jié)論，PCI和CABG在死亡、卒中、嚴(yán)重MI和生活質(zhì)量方面的長(zhǎng)期差異較小，與CABG的耐久性相比，PCI的早期風(fēng)險(xiǎn)較低，強(qiáng)調(diào)了心臟團(tuán)隊(duì)在以患者為中心的個(gè)體血運(yùn)重建決策中的重要性。

 

圖3 SIHD患者LMCA狹窄治療路徑選擇的因素 

CABG管理進(jìn)展

隨著術(shù)中心肌保護(hù)的改善、心肺旁路移植生物相容性以及圍手術(shù)期醫(yī)療和麻醉管理等方面的進(jìn)步，CABG手術(shù)死亡率逐漸降低，也改善了CABG的長(zhǎng)期結(jié)局。

 

基于大型觀察性研究，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈至左前降支進(jìn)行血運(yùn)重建成為標(biāo)準(zhǔn)CABG方法，該研究顯示，與大隱靜脈相比，通暢性和臨床結(jié)局得到改善。

 

使用右胸廓內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈而非大隱靜脈作為橋血管，仍有爭(zhēng)議。

 

比較CABG單側(cè)與雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，二者在生存率或MI和卒中的發(fā)生率方面無(wú)差異。然而，接受雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈移植的患者（特別是女性和糖尿病患者）術(shù)后胸骨并發(fā)癥和相關(guān)的長(zhǎng)期死亡率顯著增加。

 

5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的患者水平匯總分析顯示，使用橈動(dòng)脈與10年更好的生存率和無(wú)心肌梗死相關(guān)。目前經(jīng)橈動(dòng)脈途徑已作為冠狀動(dòng)脈成像和介入治療的首選途徑。需注意，當(dāng)采用橈動(dòng)脈作為PCI入路時(shí)，由于廣泛的內(nèi)皮損傷和較高的移植物失敗率，不可將其用作手術(shù)旁路導(dǎo)管。

 

在孤立性LMCA疾病患者中，自體冠狀動(dòng)脈循環(huán)或左前動(dòng)脈旁路移植引起的競(jìng)爭(zhēng)血流，可能會(huì)對(duì)其他動(dòng)脈移植物（特別是橈動(dòng)脈）的通暢性產(chǎn)生不利影響。因此，準(zhǔn)確評(píng)估LMCA病變的血流動(dòng)力學(xué)意義，對(duì)于CABG手術(shù)的成功至關(guān)重要。

 

引入非體外循環(huán)CABG的目的是減少使用心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后的不良結(jié)果。由于不完全血運(yùn)重建和移植物失敗的發(fā)生率較高，很少采用此方法。

 

LMCA疾病與升主動(dòng)脈鈣化相關(guān)，且伴隨的圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，升主動(dòng)脈的術(shù)前和術(shù)中評(píng)估至關(guān)重要。對(duì)于術(shù)前房顫（尤其是CHA2DS2-VASc評(píng)分較高）的患者，行房顫消融術(shù)和左心耳封堵可顯著降低術(shù)后卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

 

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后患者認(rèn)知能力下降，顯著影響生活質(zhì)量。目前尚不清楚CABG后認(rèn)知能力下降是否與年齡和相關(guān)晚期心臟病的認(rèn)知影響以及手術(shù)的因果作用有關(guān)。

 

與PCI相比，CABG后OMT（包括阿司匹林、β受體阻滯劑和他汀類藥物）的使用率普遍較低。雙重抗血小板治療可改善手術(shù)移植物的通暢性（尤其大隱靜脈），但現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不完善。

 

表2 LMCA疾病的未來(lái)研究進(jìn)展

醫(yī)脈通編譯自：Armstrong PW, Bates ER, Gaudino M. Left main coronary disease: evolving management concepts. Eur Heart J. 2022 Nov 21;43(44):4635-4643. doi: 10.1093/eurheartj/ehac542.