心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是一種臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。隨著近年來心衰研究的蓬勃發(fā)展，其治療藥物也不斷涌現(xiàn)。心衰治療的藥物進(jìn)展有哪些？各類藥物的啟動(dòng)順序如何？在2021中國國際心力衰竭大會(huì)（CIHFC）上，青島市市立醫(yī)院趙新聞教授就此發(fā)表了自己的觀點(diǎn)。

趙新聞 教授

新時(shí)代、新格局——心衰藥物進(jìn)展大跨進(jìn)

近年來，心衰治療藥物有了重大進(jìn)展。其中，正性肌力藥物仍然在持續(xù)研發(fā)中，左西孟旦的問世，擺脫了以往長(zhǎng)期使用磷酸二酯酶抑制劑增加再灌注心肌頓抑和心律失常發(fā)生率的缺點(diǎn)。左西孟旦是鈣離子增敏劑，與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，產(chǎn)生正性肌力作用，不增加心肌耗氧量，不影響心室舒張，同時(shí)減輕鈣超載，具有擴(kuò)張血管的作用。

在利尿劑方面，血管加壓素V2受體拮抗劑代表藥物托伐普坦利尿作用更佳，而且只排水不排電解質(zhì)。EVEREST、TACTIC等試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在急性失代償性心衰早期使用托伐普坦，可明顯減輕患者體重、緩解淤血癥狀，無明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)1,2。EVEREST事后分析表明，心衰合并低鈉血癥患者（血鈉水平低于130mmol/L）長(zhǎng)期應(yīng)用托伐普坦能降低病死率。QUEST試驗(yàn)和在我國進(jìn)行的部分結(jié)果均顯示，使用常規(guī)利尿劑治療后仍有液體潴留的心衰患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用托伐普坦片治療，可顯著減輕體重，保持液體負(fù)平衡，減輕下肢水腫和頸靜脈怒張?bào)w征，安全性良好3。

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）因一項(xiàng)重磅研究——PARADIGM-HF試驗(yàn)的成功成為心衰治療中可替代血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的藥物。研究顯示，ARNI組（沙庫巴曲纈沙坦200mg bid）的主要終點(diǎn)（HR 0.8，95%CI 0.73-0.87，p<0.001）、心血管死亡（HR 0.8，95%CI 0.71-0.89，p<0.001）、心衰住院（HR 0.79，95%CI 0.71-0.89，p<0.001）以及全因死亡（HR 0.84，95%CI 0.76-0.93，p<0.001）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于ACEI組（依那普利10mg bid）4。兩組相比，ARNI組主要終點(diǎn)發(fā)生率顯著低于ACEI組（21.8% vs 26.5%, P < 0.001）4。

2019年發(fā)表的DAPA-HF試驗(yàn)結(jié)果顯示，與安慰劑相比，達(dá)格列凈顯著降低心衰患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%（HR 0.74，95%CI 0.65-0.85，P<0.001），治療效應(yīng)在糖尿病和非糖尿病患者中保持一致5。2020年，EMPEROR-Reduced試驗(yàn)得出同樣的結(jié)論，與安慰劑相比，恩格列凈降低心衰患者心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%（HR 0.75，95%CI 0.65-0.86，P<0.0001）6。這兩項(xiàng)研究共同夯實(shí)了鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）用于射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）心衰的治療基礎(chǔ)。

“金三角”變“四重奏”，用藥時(shí)機(jī)翻天覆地

以往治療心衰的“金三角”是由ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑（MRA）組成。經(jīng)過ACEI/ARB和β受體阻滯劑這一“黃金搭檔”治療后，患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低＜40%，則加用螺內(nèi)酯。

自從DAPA-HF試驗(yàn)及其亞組分析結(jié)果發(fā)布后，心衰治療“金三角”變成了“四重奏”——ACEI/ARNI+β受體阻滯劑+MRA+SGLT2i。目前，心衰治療一線用藥已發(fā)生巨大改變，有學(xué)者提出首先應(yīng)用β受體阻滯劑+ SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈），其次加用ACEI/ARB或ARNI，接著再用MRA。因?yàn)榻档托乃ニ劳雎实闹饕饔檬铅率荏w阻滯劑，而達(dá)格列凈劑量（10mg qd）無需調(diào)整，DAPA-HF試驗(yàn)也已證實(shí)其治療的心衰患者（不管有無糖尿?。┡R床獲益遠(yuǎn)超風(fēng)險(xiǎn)。而ACEI/ARB以及ARNI需劑量調(diào)整，因此在β受體阻滯劑和SGLT2i之后啟動(dòng)。經(jīng)過上述治療后，若患者病情控制良好，則可減少螺內(nèi)酯的用藥幾率。

參考文獻(xiàn)：

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3.Matsuzaki M, Hori M, Izumi T, et al. Efficacy and safety of tolvaptan in heart failure patients with volume overload despite the standard treatment with conventional diuretics: a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study (QUEST study). Cardiovasc Drugs Ther. 2011; 25 Suppl 1: S33-45.

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