冠心病（CAD），又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，可分為急性冠脈綜合征（ACS）或慢性冠脈綜合征（CCS）。隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，老年心血管病負(fù)擔(dān)逐年增加，合并癥多、器官功能衰退、并發(fā)癥發(fā)生率高等因素使得老年人心血管病的診療成為我國心血管醫(yī)療領(lǐng)域的難點(diǎn)與重點(diǎn)之一。老年冠心病患者該如何診療？近日，發(fā)表的《老年心血管病多學(xué)科診療共識(shí)》給出解答。

冠心病分類

CAD可分為ACS和CCS。

ACS又可分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。后者又包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。

CCS是指除ACS之外的CAD不同發(fā)展階段。臨床最常見的CCS包括6種：

①疑似CAD和有“穩(wěn)定”心絞痛癥狀，無論有無呼吸困難的患者；

②新岀現(xiàn)的心衰或左室功能障礙，懷疑為CAD的患者；

③無癥狀或癥狀穩(wěn)定的發(fā)病1年以內(nèi)的ACS患者或近期行血運(yùn)重建的患者；

④無論有無癥狀，最初診斷或血運(yùn)重建后1年以上的患者；

⑤心絞痛、疑似血管痙攣或微血管疾病的患者；

⑥篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的無癥狀性CAD 患者。

老年CAD患者有哪些特點(diǎn)？

1.老年CAD患者的患病率高、預(yù)后差

老年患者（年齡≥75歲）因合并癥（如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等）高發(fā)而增加了CAD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。20%~70%老年急性心肌梗死患者合并心力衰竭、心律失常、低血壓或心源性休克。高齡老年心肌梗死患者的死亡率明顯高于一般成人，80 歲以上急性心肌梗死患者的死亡率為80歲以下者的2倍。

2.老年CAD患者的癥狀不典型，更易漏診或誤診

研究發(fā)現(xiàn)僅半數(shù)以下的高齡ACS患者有典型心絞痛癥狀，20%~30%老年心肌梗死患者癥狀不典型。有些患者表現(xiàn)為牙疼、咽喉部不適、腹背部疼痛；還有些患者僅為全身虛弱、冷汗、惡心、嘔吐、暈厥、氣急等。由于早期及時(shí)正確診斷和救治是有效降低住院病死率的關(guān)鍵。因此，臨床醫(yī)師對(duì)老年患者需特別注意鑒別診斷。

3.老年CAD患者治療存在復(fù)雜性

無論進(jìn)行保守治療還是侵入性治療，老年CAD患者均更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、腎功能衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)損傷，需特別注意。在選擇侵入性治療策略時(shí)，推薦盡可能使用橈動(dòng)脈入路以減少局部并發(fā)癥。對(duì)老年患者使用藥物洗脫支架（DES）與縮短雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）療程相結(jié)合，安全性和有效性均有獲益。

如何進(jìn)行ACS診斷？

ACS的診斷流程分為 6 步（見圖 1）：

①評(píng)估癥狀體征→疑診不穩(wěn)定性心絞痛→遵循 ACS 指南；

②評(píng)估患者生活質(zhì)量及合并疾病→若血運(yùn)重建無效→藥物治療；

③一般檢查（生化、靜息心電圖等）→左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50% →相關(guān)檢查及治療；

④評(píng)估驗(yàn)前概率（PTP）與CAD的臨床可能性→其他原因所致胸痛→適當(dāng)治療及檢查；

⑤根據(jù)CAD的臨床可能性選擇相關(guān)的影像學(xué)或功能學(xué)檢查；

⑥評(píng)估不良事件風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)后續(xù)治療。

圖 1 ACS 的診斷流程

注：BP：血壓；HR：心率；SpO?：血氧飽和度；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTn：心肌肌鈣蛋白；ACS：急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非 ST段抬高型急性冠脈綜合征

如何評(píng)估相關(guān)的其他風(fēng)險(xiǎn)因素？

老年ACS患者屬于極高危人群，須依據(jù)臨床表現(xiàn)、心功能和循環(huán)狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈病變情況以及血清心肌損傷標(biāo)志物和腎功能等測(cè)定，進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，用以指導(dǎo)治療。對(duì)所有高齡 ACS患者，均應(yīng)計(jì)算GRACE、TIMI評(píng)分進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，以幫助臨床醫(yī)師選擇有效的救治策略和評(píng)估預(yù)后，如合并其他疾?。ㄈ?tag data-tag="25887" title="房顫">房顫）等，需計(jì)算其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估。

如何進(jìn)行CAD治療與管理？

1.ACS患者血運(yùn)重建治療

理論上，ACS患者的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）無年齡限制。同時(shí)，隨著近年來冠脈介入機(jī)械的發(fā)展和操作技術(shù)的改進(jìn)，高齡ACS患者PCI術(shù)后的成功率與年輕患者相似，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低。因此，對(duì)所有 ACS 患者均應(yīng)遵循指南進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。ACS患者的血運(yùn)重建治療指征見圖 2。

圖2 ACS患者血運(yùn)重建的治療指征

注：NSTE-ACS：非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征；NSTEMI：非 ST 段抬高型心肌梗死；ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；GRACE：全球急性冠脈綜合征注冊(cè)研究

2.CCS患者藥物治療

治療目的為最大限度地增加患者的依從性，控制CCS相關(guān)癥狀，并預(yù)防心臟不良事件的發(fā)生。抗心絞痛藥物的初始選擇取決于患者個(gè)體的病情以及與合并癥相關(guān)的預(yù)期耐受性。同時(shí)，要注意藥物之間的潛在相互作用。CCS患者長期抗缺血藥物治療的分步策略見圖3。

圖3 CCS患者長期抗缺血藥物治療的分步策略

注：BB：β受體阻滯劑；CCB：鈣通道阻滯劑；DHP-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；NDHP-CCB：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；LAN：長效硝酸酯類藥物；CCS：慢性冠脈綜合征

中成藥在改善CAD癥狀方面也有一定療效，首選有證據(jù)支持的藥物。寬胸氣霧劑能緩解心絞痛，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量；愈心痛膠囊可改善心肺運(yùn)動(dòng)耐量，減少心絞痛發(fā)作；活心丸（水丸）用于氣虛血瘀以及陽虛的 CAD、心絞痛患者；心可舒片具有活血化瘀、行氣止痛的療效，可以改善多種心血管病合并焦慮抑郁等不良情緒。

3.CCS患者的血運(yùn)重建治療

對(duì)于CCS患者，最佳的藥物治療是減輕癥狀、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展以及預(yù)防動(dòng)脈血栓形成事件的關(guān)鍵。在藥物治療的基礎(chǔ)上，心肌血運(yùn)重建在CCS的管理中起著核心作用，但始終是藥物治療的輔助手段而不是完全取代。血運(yùn)重建的目標(biāo)是緩解心絞痛患者的癥狀和（或）改善預(yù)后。血運(yùn)重建的適應(yīng)證主要是在接受了推薦的最佳藥物治療后仍持續(xù)出現(xiàn)癥狀，和（或）血運(yùn)重建可改善預(yù)后的CCS患者。血運(yùn)重建可改善臨床預(yù)后，應(yīng)優(yōu)先釆用。CCS 患者的血運(yùn)重建指征見圖 4。

圖4 CCS 患者血運(yùn)重建指征

注：CCS：慢性冠脈綜合征；FFR：冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；iwFR：瞬時(shí)無波形比率；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)圖

4.老年CAD患者的治療原則

老年患者多病共患、多重用藥現(xiàn)象普遍存在。同時(shí)多存在與年齡相關(guān)的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)改變，各器官、系統(tǒng)功能下降和心理問題，用藥的不安全因素較多，更易引發(fā)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病。合理用藥是降低藥物不良反應(yīng)危害的重要前提。老年患者用藥應(yīng)遵循個(gè)體化、優(yōu)先治療、用藥簡(jiǎn)單、適當(dāng)減量和合理聯(lián)合等原則。

高齡 CAD 患者，常存在 5 種以上多重用藥現(xiàn)象，應(yīng)通過綜合評(píng)估，合理化使用藥物。原則如下。

①優(yōu)先治療：通過評(píng)估，結(jié)合預(yù)后及預(yù)期壽命，找出最可能危及生命的疾病優(yōu)先治療。在藥物選擇方面優(yōu)先選擇改善臨床預(yù)后的藥物，根據(jù)臨床指南合理用藥。

②優(yōu)化藥物：糾正藥物過度使用或劑量不足導(dǎo)致的治療效果不佳等情況，停用療效不確切、臨床獲益證據(jù)不足的藥物，慎用只能緩解癥狀、不能改善預(yù)后但潛有不良反應(yīng)或者藥物之間相互作用風(fēng)險(xiǎn)高的藥物。

③平衡利弊：合理配伍，避免藥物與疾病、藥物與藥物之間相互作用等。

④精準(zhǔn)治療：老年 CAD 患者常合并房顫、高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病，聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于藥物相關(guān)潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高的患者，可以考慮在基因檢測(cè)指導(dǎo)下選擇藥物，但不推薦常規(guī)應(yīng)用。

⑤提高依從性：加強(qiáng)患者教育，簡(jiǎn)化治療方案，提高治療依從性。

老年CAD患者的護(hù)理方案

護(hù)理在老年CAD患者的治療中起著非常重要的作用，包括臨床護(hù)理與心理護(hù)理。在護(hù)理過程中應(yīng)個(gè)體化制定方案，有效解決患者對(duì)疾病的擔(dān)憂、減少負(fù)面情緒，增加對(duì)抗疾病的信心，提高生活質(zhì)量。

醫(yī)脈通摘譯自：王增武, 北京高血壓防治協(xié)會(huì), 中國卒中學(xué)會(huì)高血壓預(yù)防與管理分會(huì), 等. 老年心血管病多學(xué)科診療共識(shí). 中國合理用藥探索, 2022; 19(11): 1-32.