心衰是一種臨床綜合征，其特征為由于結(jié)構(gòu)和/或功能性心臟異常導(dǎo)致的呼吸困難或運(yùn)動(dòng)受限。盡管目前在心衰治療和預(yù)防方面取得了一定的進(jìn)展，但其仍是我國發(fā)病和死亡的主要原因之一。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），早發(fā)現(xiàn)、早診斷并進(jìn)行有效治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)性住院，改善生活質(zhì)量，提高患者預(yù)后至關(guān)重要。

 

對(duì)于HFrEF的表現(xiàn)、檢查及治療，你了解多少？趕緊來測一下吧！

 

1.根據(jù)2021 ESC指南，在左心收縮功能障礙的心衰患者中最可能會(huì)有以下哪種表現(xiàn)？

 

A.心臟導(dǎo)管檢查顯示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為65%

B.喘息、呼氣延長

C.超聲心動(dòng)圖顯示LVEF＜40%

D.超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈狹窄

 

解析：

 

心臟影像學(xué)檢查在評(píng)估HFrEF，以確定左心室收縮受損和LVEF降低方面具有至關(guān)重要的作用。根據(jù)2021 ESC指南，HFrEF為有心衰癥狀和LVEF≤40%的患者。

 

舒張功能障礙是由于左心室舒張功能受損導(dǎo)致的，是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的中心特征。除心衰癥狀外，HFpEF的診斷還需要包括LVEF≥50%以及舒張功能障礙的結(jié)構(gòu)或功能體征。

 

喘息和呼吸困難可能是心衰患者的癥狀，但慢性阻塞性肺病（COPD）患者的呼氣延長更具特征性。

 

嚴(yán)重的肺動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，或?qū)е赂纬溲陀倚乃ァ?/p>

 

答案：C

 

2.以下那個(gè)檢查結(jié)果是液體容量超負(fù)荷最可靠的指標(biāo)？

 

A.呼吸困難

B.頸靜脈壓升高

C.肺基底部爆裂音

D.胸腔積液

 

解析：

 

臨床檢查有助于明確心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后。在LVEF較低的心衰患者中，頸靜脈壓升高（JVP）和下肢水腫似乎是急性心衰加重最可靠的癥狀和體征。

 

JVP≥10 cm H?O被認(rèn)為是頸靜脈擴(kuò)張（JVD），目前認(rèn)為其是評(píng)價(jià)容量超負(fù)荷最可靠的指標(biāo)之一，需要進(jìn)行徹底的評(píng)估。

 

ESCAPE試驗(yàn)旨在評(píng)估晚期心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，研究顯示JVD與肺毛細(xì)血管楔壓升高相關(guān)。

 

呼吸困難和肺基底部爆裂音已被證明是充血不可靠的預(yù)測因素。

 

胸腔積液通常出現(xiàn)在雙側(cè)，且在高血壓患者中更常見，包括全身循環(huán)和肺循環(huán)。

 

答案：B

 

3.根據(jù)《2020 ACC/AHA成人心衰的臨床表現(xiàn)和質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)指南》，以下哪項(xiàng)為HFrEF患者進(jìn)行心臟再同步化治療（CRT）的標(biāo)準(zhǔn)？

 

A.左束支傳導(dǎo)阻滯伴QRS持續(xù)時(shí)間≥150 ms

B.心室顫動(dòng)

C.QRS持續(xù)時(shí)間≤150 ms

D.心房顫動(dòng)

 

解析：

 

CRT可使選定的HFrEF患者在發(fā)病和死亡方面獲益。根據(jù)《2020 ACC/AHA成人心衰的臨床表現(xiàn)和質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)指南》，盡管進(jìn)行了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯藥（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和β受體阻滯劑治療至少3個(gè)月，但以下原因仍為CRT植入的主要醫(yī)療原因：LVEF≤35%、左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS波持續(xù)時(shí)間≥150 ms、NYHA II-IV級(jí)。

 

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）有利于預(yù)防HFrEF患者因室性快速心律失常而猝死。

 

根據(jù)2021 AHA的一份聲明，植入永久性起搏器可能是難治性房顫患者緩解癥狀和改善預(yù)后的一種選擇。

 

答案：A

 

4.關(guān)于B型利鈉肽（BNP），以下那種說法最為準(zhǔn)確？

 

A.BNP有助于區(qū)分HFpEF和HFrEF

B.BNP有助于區(qū)分呼吸困難的心臟原因和非心臟原因

C.在老年和女性患者中，BNP的水平相對(duì)較低

D.肥胖患者的BNP水平可能過高

 

解析：

 

在緊急情況下，通?？蛇M(jìn)行BNP測量，以區(qū)分呼吸困難的心臟和非心臟原因。

 

盡管呼吸困難是大多數(shù)充血性心衰加重患者的常見癥狀，但其也是COPD等其他病理過程的癥狀。在心衰患者中，BNP的敏感性約為97%，因此BNP正?？沙夂粑щy的心臟原因。

 

此外，BNP為左心室舒張末壓力升高的獨(dú)立預(yù)測因子，可用于評(píng)估心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。盡管BNP是心衰最強(qiáng)的預(yù)測因子，但其不能區(qū)分HFpEF和HFrEF。

 

BNP水平會(huì)受到年齡、性別和身體成分等的影響。例如，與男性相比，老年患者、女性，以及腎功能不全或敗血癥患者的血漿BNP水平或更高。相比之下，肥胖患者的BNP水平可能不成比例的降低。合并肥胖的HFrEF患者的NT-proBNP水平約低59%。

 

答案：B

 

5.建議首選以下哪種藥物來控制HFrEF患者的容量超負(fù)荷癥狀？

 

A.β受體阻滯劑

B.血管擴(kuò)張劑

C. If電流抑制劑

D.利尿劑

 

解析：

 

急性失代償性心衰患者常出現(xiàn)新發(fā)或惡化的心衰癥狀和體征，如進(jìn)行性呼吸困難、端坐呼吸和容量超負(fù)荷。

 

作為初始治療的一部分，急性失代償性心衰患者及有容量超負(fù)荷跡象的患者可應(yīng)用利尿劑進(jìn)行治療，從而緩解充血，改善心衰癥狀并防止心衰惡化。

 

袢利尿劑是大多數(shù)心衰患者達(dá)到體液平衡的首選藥物，且可繼續(xù)應(yīng)用維持體液平衡的最低劑量。

 

2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南指出，利尿劑不應(yīng)單獨(dú)用于穩(wěn)定患者的慢性心衰治療，而應(yīng)與指南導(dǎo)向藥物（如β受體阻滯劑）聯(lián)合應(yīng)用，以降低住院時(shí)間，延長患者生存期。

 

急性心衰患者不經(jīng)常應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。ASCEND-HF試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，奈西立肽治療不但沒有改善住院患者的死亡率和30天再住院結(jié)局，且增加了癥狀性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

 

2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南建議，接受了最大耐受劑量β受體阻滯劑治療，處于竇性心律，且靜息心率≥70 次/分的癥狀穩(wěn)定型慢性HFrEF患者，進(jìn)行If電流抑制劑（如伊伐布雷定）治療，以減少心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

 

答案：D

 

醫(yī)脈通編譯自：Yasmine S. Ali, Jeffrey J. Hsu. Fast Five Quiz: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction (HFrEF). Medscape. December 09, 2022.