作者：Myelin

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高血壓是臨床上最常見的疾病之一，一旦確診高血壓，大部分患者都需要終生服用降壓藥物。許多患者同時(shí)服用多種降壓藥物，才能做到血壓達(dá)標(biāo)；此外，高血壓患者常常合并其他心血管或非心血管疾病，因此多重用藥、合并用藥的現(xiàn)象在臨床上非常常見。如何用好降壓藥物，除了關(guān)注降壓效果之外，更不可忽視降壓藥與其他藥物的相互作用。

臨床上常用的降壓藥物種類繁多，主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）、β受體阻滯劑、利尿劑和α受體阻滯劑等類型。此外，還有應(yīng)用較少的中樞性降壓藥、兩種藥物成分組成的復(fù)方制劑及中成藥等。

圖1 常用一線降壓藥物的作用機(jī)制

高血壓患者，尤其是難治性高血壓患者，常常需要聯(lián)合服用多種降壓藥物。此外，多重用藥也是臨床上常見的問題，尤其多見于老年患者。以高血壓領(lǐng)域著名的SPRINT研究為例，該研究入組的9361例患者中，40%同時(shí)服用5種或5種以上的藥物。

藥物之間的相互作用包括藥代動(dòng)力學(xué)相互作用和藥效動(dòng)力學(xué)相互作用——藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用指的是一種藥物影響另一種藥物的吸收、代謝、分布和排泄過程；而藥效動(dòng)力學(xué)的相互作用指的是在不影響另一種藥物代謝的情況下影響其治療效應(yīng)或者副作用。

接下來，我們用四張表格總結(jié)一下那些常用的與降壓藥可能“打架”藥物。

1.藥代動(dòng)力學(xué)相互作用

降壓藥物的代謝主要受細(xì)胞色素酶P450（CYP）和P-糖蛋白（P-gp）兩條通路調(diào)控。其中，CYP又包含不同的亞型，與常用降壓藥物相關(guān)的主要是CYP3A4、CYP2D6和CYP2C9三種。CYP和P-gp的活性可能被不同藥物誘導(dǎo)或抑制，詳見下表。降壓藥物和誘導(dǎo)劑合用時(shí)，導(dǎo)致降壓藥物代謝加快，血藥濃度降低，降壓效果減弱；反之，降壓藥物和抑制劑合用時(shí)，導(dǎo)致降壓藥物代謝減慢，血藥濃度增加，降壓效果增強(qiáng)。

表1 降壓藥物的CYP和P-gp代謝分類及常見的誘導(dǎo)劑和抑制劑

從上述表格可以看出，降壓藥物本身也可以是代謝通路的誘導(dǎo)劑或者抑制劑。

除了影響藥物代謝之外，藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用也可能體現(xiàn)在吸收和清除等環(huán)節(jié)，如表2所示。

表2 影響降壓藥物的吸收和清除過程的藥物相互作用

2.藥效動(dòng)力學(xué)相互作用

表3 降壓藥物的藥效動(dòng)力學(xué)相互作用

3.有益的藥物相互作用

讀過上文，似乎給人的感覺是藥物聯(lián)用有害無益，要么降壓效果減弱，要么藥物副作用被放大。實(shí)際上，并非完全如此，藥物聯(lián)用是臨床上常用的降壓準(zhǔn)則，一些血壓較高的患者起始治療時(shí)就應(yīng)當(dāng)采用聯(lián)合治療方案，以達(dá)到更優(yōu)的血壓控制。合理應(yīng)用聯(lián)合治療方案，可能達(dá)到1+1＞2的效果，或中和某些藥物的副作用。

表4 有益的降壓藥物聯(lián)用方案及其臨床效應(yīng)

高血壓患者聯(lián)用藥物，可能畫蛇添足，也可能錦上添花。如何用好降壓藥和其他藥物，既是一項(xiàng)考驗(yàn)臨床基本功的技術(shù)，更是一門需要權(quán)衡利弊的藝術(shù)。

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