肥厚型心肌病（HCM）是一種最常見(jiàn)的遺傳性心臟病?！吨袊?guó)肥厚型心肌病管理指南2017》發(fā)布后的5年來(lái)，在HCM的診斷和治療方面又有了一些新的進(jìn)展。為此，我國(guó)組織HCM相關(guān)領(lǐng)域研究的專家對(duì)2017版指南進(jìn)行了更新?！吨袊?guó)肥厚型心肌病管理指南2022》分析總結(jié)目前國(guó)內(nèi)外最新研究證據(jù)，對(duì)HCM的診斷和治療等內(nèi)容進(jìn)行了更新。

HCM概述

肥厚型心肌病是一種呈常染色體顯性遺傳的原發(fā)性心肌病，主要由編碼心肌肌小節(jié)相關(guān)蛋白的基因致病性變異引起，臨床表現(xiàn)以心室壁增厚為突出特征。診斷時(shí)需除外其他可引起心室壁增厚的生理因素、心臟疾病、系統(tǒng)性疾病或代謝性疾病。隨著基因檢測(cè)和心臟磁共振（CMR）檢查等現(xiàn)代心臟影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，HCM的檢出率大大提高。

多數(shù)HCM是一種單基因遺傳性心臟病，大約60%的HCM患者存在致病基因變異，多數(shù)由基因變異引起的HCM的遺傳模式為常染色體顯性遺傳模式。HCM的病理生理機(jī)制復(fù)雜，主要包括左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣反流（MR）、舒張功能不全、心肌缺血和自主神經(jīng)功能不全等。

HCM的臨床表現(xiàn)差異較大，多數(shù)HCM患者無(wú)癥狀，在查體或因其他疾病行心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)；部分患者可有運(yùn)動(dòng)相關(guān)的癥狀，如呼吸困難、胸痛、心悸及暈厥等；有的患者以心臟性猝死（SCD）為首發(fā)表現(xiàn)。HCM患者發(fā)生SCD的主要機(jī)制是致命性室性心律失常，也可能是血流動(dòng)力學(xué)異常。HCM的合并癥包括房顫、心力衰竭、心尖部室壁瘤和心腔內(nèi)血栓等，臨床中應(yīng)注意定期評(píng)估。

HCM是一種高度異質(zhì)性的心臟疾病，從嬰兒到老年人均有可能發(fā)病。目前，成人HCM患者年病死率為0.5%~1.0%，主要死因包括SCD、心衰及房顫導(dǎo)致的卒中等。其中，年輕患者的死因主要是SCD，老年患者的死因主要是HCM相關(guān)的心衰和卒中。

HCM的診斷和評(píng)估

HCM患者的診斷流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 肥厚型心肌病患者診斷流程圖

HCM患者的臨床評(píng)估包括家族史、癥狀和體征等。對(duì)于可疑HCM患者，首次評(píng)估時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查，詳細(xì)的個(gè)人史采集及至少3代親屬的家族史采集（Ⅰ，B）。有意義的家族史包括家族成員診斷HCM或一級(jí)親屬在年齡≤50歲發(fā)生SCD、心衰、心臟移植及植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器（ICD）治療史等。

表1 HCM的輔助檢查

備注：其他輔助檢查手段包括冠狀動(dòng)脈CT成像、冠脈造影及心室造影、心導(dǎo)管檢查、心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）以及心內(nèi)電生理檢查（EPS）等，詳見(jiàn)指南原文http://guide.medlive.cn/guideline/26782。

心室壁增厚是診斷HCM的必備條件。成人（年齡≥18歲）HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述任一心臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)左心室節(jié)段舒張末期最大心室壁厚度≥15 mm。其中，左心室壁最大厚度≥30 mm稱為極度左心室肥厚。（2）對(duì)于家族性HCM中除先證者外的家庭成員或基因檢測(cè)陽(yáng)性（攜帶HCM致病基因變異）的個(gè)體，舒張末期最大心室壁厚度≥13 mm也可以診斷HCM。

表2 HCM的分型

HCM的治療

HCM的治療目標(biāo)包括緩解臨床癥狀，改善心臟功能，延緩疾病進(jìn)展，減少疾病死亡。治療原則為：

1）對(duì)于有癥狀的梗阻性HCM患者，使用藥物治療或侵入式治療方式改善癥狀；

2）對(duì)于有癥狀的非梗阻性HCM患者，主要針對(duì)合并癥進(jìn)行治療；

3）無(wú)癥狀HCM患者需要定期進(jìn)行臨床評(píng)估，即使存在LVOTO，也不推薦進(jìn)行SRT；

4）所有HCM患者都應(yīng)常規(guī)開(kāi)展SCD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層，進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防和治療。

圖2 肥厚型心肌病患者的治療流程圖

1.癥狀性梗阻性HCM的藥物治療

藥物治療的主要目的是緩解HCM患者的癥狀，目前尚沒(méi)有證據(jù)顯示藥物治療可以改變HCM的自然病史。

（1）β受體阻滯劑

β受體阻滯劑是最早被研究用于治療HCM患者的藥物，目前多作為一線治療藥物。對(duì)于癥狀性梗阻性HCM患者，推薦使用無(wú)血管擴(kuò)張作用的β受體阻滯劑，包括普萘洛爾、美托洛爾和比索洛爾等，從小劑量起始，逐漸滴定至治療有效（癥狀緩解）或最大耐受劑量（通常指靜息心率達(dá)到55~60 次/分）（Ⅰ，B）。

（2）心肌肌球蛋白抑制劑

Mavacamten是選擇性心肌肌球蛋白變構(gòu)抑制劑，2022年4月獲得美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，是首個(gè)且唯一獲批的心肌肌球蛋白抑制劑，可用于治療癥狀性NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)的梗阻性HCM成人患者，以改善功能能力和癥狀（Ⅰ，B）。

Aficamten（CK-274/CK-3773274）是一種新型選擇性小分子心肌肌球蛋白抑制劑，其藥動(dòng)學(xué)特性支持每日1次的給藥計(jì)劃。目前，F(xiàn)DA和NMPA-CDE均已授予aficamten治療癥狀性梗阻性HCM的“突破性治療藥物”認(rèn)定。

（3）非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（CCB）

對(duì)于β受體阻滯劑治療無(wú)效、無(wú)法耐受或有禁忌的癥狀性梗阻性HCM患者，推薦使用非二氫吡啶類CCB，包括維拉帕米（Ⅰ，B）或地爾硫?（Ⅰ，C）。

對(duì)于靜息時(shí)存在嚴(yán)重呼吸困難或心衰體征，低血壓或心原性休克，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，或二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（除非已植入心臟起搏器），靜息LVOT壓差明顯升高（>80~100 mmHg）的患者，不推薦使用非二氫吡啶類CCB（Ⅲ，C）。

（4）丙吡胺

對(duì)于使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB后仍有與LVOTO相關(guān)的持續(xù)嚴(yán)重癥狀的患者，推薦加用丙吡胺，與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB聯(lián)合應(yīng)用并逐漸滴定至最大耐受劑量（Ⅰ，B）。

（5）西苯唑啉

對(duì)于使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB后仍然有癥狀的患者，推薦加用西苯唑啉，與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB聯(lián)合應(yīng)用，并逐漸滴定至最大耐受劑量（Ⅰ，B）。

2.癥狀性梗阻性HCM的侵入式治療

侵入式治療措施包括外科室間隔心肌切除術(shù)（SSM）、室間隔心肌消融術(shù)（SMA）和雙腔起搏器植入術(shù)，前兩種治療方式可以使室間隔變薄，故統(tǒng)稱為室間隔減容術(shù)（SRT）。

文獻(xiàn)索引：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì), 國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì), 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)肥厚型心肌病指南2022. 中華心力衰竭和心肌病雜志, 2022, 6(2): 80-103.