2022年已接近尾聲，近日Medscape的專欄作家評(píng)出了他個(gè)人心目中的2022十大心血管醫(yī)學(xué)故事。

 

1.REVIVED-BCIS2：穩(wěn)定型冠心病非常穩(wěn)定

 

通常情況下，未明確診斷的心肌病患者會(huì)被要求進(jìn)行冠脈造影檢查，以確定有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾?。–AD），從而對(duì)適應(yīng)證患者進(jìn)行血運(yùn)重建，進(jìn)而改善心室功能和預(yù)后。REVIVED-BCIS2試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)布顛覆了這種觀念。

 

該試驗(yàn)隨機(jī)納入了700例缺血性心肌病患者（LVEF≤35%），并分為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）組和最佳藥物治療組?；颊呓馄式Y(jié)構(gòu)符合PCI要求，且存活心肌較多。

 

隨訪3.5年顯示，因心衰死亡或住院的主要終點(diǎn)在兩組間沒有顯著差異（37.2% vs 38.0%），LVEF或生活質(zhì)量評(píng)分也沒有顯著差異。

 

對(duì)于多支血管嚴(yán)重CAD和易感病變，心臟病專家可能選擇藥物治療而非支架。

 

心臟外科醫(yī)生可能會(huì)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療的效果更好。STICH試驗(yàn)隨訪5年發(fā)現(xiàn)，在一組相似患者中，進(jìn)行手術(shù)治療較藥物治療，可降低死亡率或心臟病住院率近14%。10年隨訪顯示，手術(shù)組的主要終點(diǎn)事件顯著降低16%。然而，很多專家并不贊同這種觀點(diǎn)，他們認(rèn)為藥物治療在過(guò)去十年中取得了很大進(jìn)展，且手術(shù)的前期風(fēng)險(xiǎn)較大。

 

因此，Mandrola認(rèn)為：穩(wěn)定型冠心病非常穩(wěn)定，藥物療效非常好。沒有任何一項(xiàng)試驗(yàn)可以比REVIVED-BCIS2試驗(yàn)更能證明這一點(diǎn)。

 

2.經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的患者選擇

 

2022年，醫(yī)生們對(duì)于經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（LAAO）的認(rèn)可度提高，但Mandrola一直對(duì)其持懷疑態(tài)度，2022年這一觀點(diǎn)仍未改變。

今年的焦點(diǎn)是一系列疑似患者選擇的研究。LAAO的目標(biāo)是封堵作為心臟栓塞來(lái)源的左心耳。由于解剖學(xué)封堵可以減少抗血栓負(fù)擔(dān)，因此隨著時(shí)間的推移，LAAO可通過(guò)降低卒中和減少出血事件的發(fā)生，使患者的獲益逐漸增加。

 

這種獲益取決于兩個(gè)關(guān)鍵因素：選擇競(jìng)爭(zhēng)性卒中因素最少和壽命足夠長(zhǎng)的患者，以獲得凈收益。

 

今年1月，Watchman研究者表示，該設(shè)備的凈獲益從植入后3年開始。然而，從而今年西班牙、以色列和美國(guó)發(fā)布的系列文章不難發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生傾向于選擇體弱、合并癥嚴(yán)重且壽命有限的老年患者。一項(xiàng)對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，真實(shí)世界中的死亡率比研究中高出兩倍多。

 

然而，無(wú)論對(duì)LAAO的看法如何，在最不可能獲益的患者中越來(lái)越多地使用這種設(shè)備是一個(gè)令人擔(dān)憂的趨勢(shì)。

 

3.2022 SPIN獎(jiǎng)：GUIDE-HF試驗(yàn)

 

在CardioMEMS HF系統(tǒng)是一種回形針大小的肺動(dòng)脈器械。其發(fā)明的10年前，三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管無(wú)效。

 

無(wú)線CardioMEMS HF系統(tǒng)可用于門診患者的肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。該系統(tǒng)已獲得FDA批準(zhǔn)，可用于高度選擇的心衰患者。GUIDE-HF試驗(yàn)納入1000例患者，并隨機(jī)分入CardioMEMS組與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組。

 

如果這個(gè)價(jià)值20000美元的設(shè)備通過(guò)了審核，便將擴(kuò)大到＞100萬(wàn)例患者。粗略計(jì)算醫(yī)學(xué)，研究的費(fèi)用特別高。

 

然而，GUIDE-HF試驗(yàn)顯示，主要終點(diǎn)（死亡、緊急心衰就診或因心衰住院）降低了12%，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.16）。理所當(dāng)然，我們會(huì)認(rèn)為其適應(yīng)證擴(kuò)大的申請(qǐng)會(huì)被拒絕。

 

然而，事實(shí)并非如此。作者在與FDA協(xié)商后報(bào)告了新冠疫情前的分析數(shù)據(jù)。研究中稍多于三分之二的患者在新冠封鎖前完成了隨訪。對(duì)該亞組的分析顯示，CardioMEMS組的風(fēng)險(xiǎn)降低了19%，P值維持在0.05?；诖?，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了該器械的上市。

 

問(wèn)題很多、最值得注意的是，在疫情期間（28%）無(wú)線設(shè)備的表現(xiàn)并不佳。在此期間，終點(diǎn)的任何組成部分都沒有差異。

 

4.示范性科學(xué)

 

今年Mandrola舉辦過(guò)一場(chǎng)關(guān)于批判性評(píng)估技巧的演講，要求讀者首先考慮一項(xiàng)試驗(yàn)是以科學(xué)還是以營(yíng)銷為目的。

 

舉個(gè)例子，CHAP試驗(yàn)在妊娠期輕度高血壓患者中進(jìn)行，試圖回答一個(gè)重要的科學(xué)問(wèn)題。高血壓影響了約2%的妊娠期患者，使母嬰處于高風(fēng)險(xiǎn)中，尤其是對(duì)于黑人女性。

 

在美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIH）的資助下，CHAP試驗(yàn)隨機(jī)將2400例輕度慢性高血壓孕婦分為藥物治療組和非藥物治療組（血壓≥160/90 mmHg時(shí)用藥）。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行慢性高血壓治療可顯著降低先兆子癇的主要終點(diǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝或胎兒/新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)18%，且并不會(huì)增加小于胎齡兒出生的風(fēng)險(xiǎn)。

 

該試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)烈支持妊娠期高血壓患者使用藥物來(lái)降低血壓。CHAP試驗(yàn)進(jìn)入2022年心血管故事前十，因?yàn)樗怯眉{稅人的錢回答重要科學(xué)問(wèn)題的一個(gè)典范。

 

5.三大潛在電生理創(chuàng)新

 

2022年，電生理領(lǐng)域有三個(gè)潛在的重大發(fā)展：

 

①脈沖場(chǎng)消融(PFA)

 

PFA使用短電脈沖來(lái)破壞細(xì)胞膜，其創(chuàng)新之處在于具有心臟選擇性，不會(huì)影響鄰近結(jié)構(gòu)，例如膈神經(jīng)或食道。目前，許多歐洲中心已采用PFA，它可能不會(huì)提高消融療效，但可避免食道損傷。

 

②心臟神經(jīng)消融術(shù)

 

嚴(yán)重血管迷走性暈厥的治療具有一定的挑戰(zhàn)性，患者通常為年輕人，需要終生佩戴起搏器。心臟神經(jīng)消融術(shù)或具有一定的前景。

 

③左束支區(qū)域起搏

 

2022年，電生理學(xué)家越來(lái)越多地采用左束支區(qū)域起搏，這更容易實(shí)現(xiàn)，并且與更好的起搏參數(shù)相關(guān)。一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)表明，其或與標(biāo)準(zhǔn)雙心室起搏的療效相似或更佳。據(jù)悉，今年美國(guó)政府將資助一項(xiàng)大型研究，以對(duì)比左束支起搏與標(biāo)準(zhǔn)心臟再同步化治療的療效和安全性。

 

6.疾病篩查

 

疾病篩查是否會(huì)帶來(lái)生存率獲益？即使一項(xiàng)篩查測(cè)試可降低一種疾病的死亡人數(shù)，但仍有數(shù)千種相互競(jìng)爭(zhēng)的其他死亡原因。

 

DANCAVAS試驗(yàn)的發(fā)布表明，一個(gè)全面且有效的心血管篩查計(jì)劃可能會(huì)提高生存率。

 

40 min的篩查計(jì)劃包括問(wèn)卷、踝肱指數(shù)、胸部和腹部CT（僅評(píng)估冠脈或主動(dòng)脈鈣化）、CT期間的心律條，以及血脂和血糖水平。

 

5年多的隨訪顯示，受邀篩查組患者的死亡率降低了5%。研究提示，篩查項(xiàng)目并未顯著降低死亡率，但大部分CI（0.9-1.0）低于1.00，篩查計(jì)劃可使生存率獲益。

 

研究作者謙遜地指出，在受邀篩查組的人群中而不是實(shí)際接受篩查的人群才會(huì)取得這樣的評(píng)估結(jié)果。

 

相關(guān)鏈接：DANCAVAS試驗(yàn)：心血管篩查可降低≤70歲男性患者的死亡和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)丨ESC 2022

 

7.限鈉教條

 

心衰患者限鈉的建議是一個(gè)程度問(wèn)題。對(duì)于限鈉的建議應(yīng)該有多強(qiáng)？限制越大，在心衰治療的教育成本就越多。

 

SODIUM-HF試驗(yàn)顯示，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組（2g/d）相比，低鈉組患者（1.5g/d）與心臟相關(guān)的住院治療、急診就診或死亡的主要終點(diǎn)沒有顯著差異。而美國(guó)人飲食中的鈉平均攝入量＞3g/d，因此，如果將SODIUM-HF干預(yù)措施與美國(guó)的飲食相比較，它就會(huì)是積極的。

 

8.HFrEF藥物滴定加速

 

近年來(lái)，心衰專家一直致力于推動(dòng)心衰指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）的同時(shí)啟動(dòng)和快速滴定。

 

STRONG-HF試驗(yàn)納入了14個(gè)國(guó)家的約1600例急性心衰患者，并被隨機(jī)分配到高強(qiáng)度治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。高強(qiáng)度組患者在入院后6周內(nèi)4次就診（心臟病專家），較標(biāo)準(zhǔn)治療組更為積極滴定心衰藥物劑量。

 

研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，高強(qiáng)度組患者的因心衰再入院或死亡的主要終點(diǎn)顯著降低34%，全因死亡和心血管死亡分別降低16%和26%。

 

該試驗(yàn)表明，當(dāng)醫(yī)生和患者都非常認(rèn)真的對(duì)待隨訪強(qiáng)度和藥物使用時(shí)，患者的結(jié)局會(huì)更好。當(dāng)然，實(shí)施這種計(jì)劃或需要衛(wèi)生系統(tǒng)的支持。

 

丹麥心臟病學(xué)家S?ren Lund Kristensen博士認(rèn)為，這項(xiàng)試驗(yàn)的控制臂較弱，基本上可以表明密切隨訪和心衰藥物治療有效，但不能明確哪種滴定策略最佳。

 

9.SGLT2抑制劑困境

 

DELIVER試驗(yàn)證實(shí)，與安慰劑相比，達(dá)格列凈可顯著降低射血分?jǐn)?shù)輕度降低或保留心衰患者（平均 LVEF 為 54%）的心衰惡化或心血管死亡的主要終點(diǎn)。這與2021年發(fā)表的EMPEROR-Preserved試驗(yàn)結(jié)果基本一致。

 

主要復(fù)合終點(diǎn)事件減少了18%，主要由心衰住院率下降所驅(qū)動(dòng)，而心血管死亡或全因死亡沒有顯著差異。DELIVER試驗(yàn)沒有公布住院總?cè)藬?shù)的數(shù)據(jù)，但EMPEROR-Preserved試驗(yàn)，心衰住院只占總住院人數(shù)的一小部分，兩者沒有顯著差異。

 

這便是SGLT2抑制劑在HFpEF患者中的困境：SGLT2抑制劑降低了一小部分的心衰再入院率。專家們通過(guò)薈萃分析得出SGLT2抑制劑可改善廣泛心衰患者的預(yù)后，從而反駁這一批評(píng)。

 

Mandrola則認(rèn)為療效取決于適應(yīng)證。SGLT2抑制劑在慢性腎病患者中的數(shù)據(jù)支持其特定適應(yīng)證獲益的觀點(diǎn)。

 

EMPA-KIDNEY試驗(yàn)顯示，與安慰劑相比，恩格列凈可降低有尿蛋白尿的慢性腎病患者的腎臟結(jié)局或心血管死亡的主要終點(diǎn)。這與2020年發(fā)表的DAPA-CKD試驗(yàn)結(jié)果基本一致。對(duì)于慢性腎病患者而言，SGLT2抑制劑可減緩腎病進(jìn)展。預(yù)防進(jìn)展性腎病便是一個(gè)非常重要的結(jié)果。除此之外，EMPA-KIDNEY試驗(yàn)還顯示，恩格列凈可降低總住院率。

 

相關(guān)鏈接：

HFpEF和HFmrEF患者使用達(dá)格列凈，無(wú)事件生存期延長(zhǎng)2.0-2.5年｜DELIVER最新分析結(jié)果

SGLT-2抑制劑再突破，全射血分?jǐn)?shù)心衰患者獲益頗多，五項(xiàng)RCT薈萃分析結(jié)果發(fā)布

 

10.利尿劑試驗(yàn)的兩條關(guān)鍵信息

 

首先，兩項(xiàng)試驗(yàn)終結(jié)了常用利尿劑之間的直接比較。其次，實(shí)用研究存在一定的缺陷。

 

DCP試驗(yàn)（13500多例）隨訪2.4年顯示，與氫氯噻嗪治療者相比，氯噻酮治療者在心血管結(jié)局或非癌癥死亡方面似乎沒有差異。氯噻酮組的低鉀血癥發(fā)生率高于氫氯噻嗪組（6.0% vs 4.4%）。盡管專家們傾向于氯噻酮的使用，但執(zhí)業(yè)醫(yī)生的氫氯噻嗪處方率卻高處9倍。因此，DCP試驗(yàn)似乎是醫(yī)生們集體智慧的勝利。

 

TRANSFORM-HF試驗(yàn)（近3000例心衰患者）中位隨訪17.4個(gè)月顯示，托拉塞米（26.1%）和呋塞米（26.2%）組患者的死亡率相似，住院總?cè)藬?shù)也沒有顯著差異。

 

然而，鑒于其實(shí)用特性，DCP和TRANSFORM-HF試驗(yàn)均具有一定的局限性。

 

在DCP試驗(yàn)中，入組患者已服用氫氯噻嗪，并被分配繼續(xù)服藥或改用氯噻酮。另一個(gè)問(wèn)題是，氯噻酮的劑量相對(duì)較低。

 

在TRANSFORM-HF試驗(yàn)中，藥物應(yīng)用頻繁交叉，且給藥劑量是臨床醫(yī)生自行決定的。以全因死亡率作為終點(diǎn)事件似乎也太過(guò)雄心勃勃——上一次顯著可降低死亡率的心衰試驗(yàn)是1999年的RALES試驗(yàn)。

精心篩選的理想患者招募和嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)使數(shù)據(jù)更清晰。如何將這些數(shù)據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中的各類患者是我們面臨的挑戰(zhàn)。實(shí)用試驗(yàn)的現(xiàn)實(shí)世界性質(zhì)或提供更好的可推廣性，但代價(jià)是噪聲更多。因此，不能確定我們可以在實(shí)用試驗(yàn)中學(xué)到多少。

 

相關(guān)鏈接：

DCP研究：高血壓患者使用氯噻酮和氫氯噻嗪，預(yù)防心血管事件效果有差別嗎？｜AHA 2022

TRANSFORM-HF試驗(yàn)：呋塞米o(hù)r托拉塞米，誰(shuí)是心衰的首選袢利尿劑？最新研究給來(lái)解答｜AHA 2022

 

醫(yī)脈通編譯自：John M. Mandrola. Mandrola’s Top 10 Cardiology Stories of 2022. December 15, 2022.