癥狀是一種主觀(guān)感受，反映個(gè)體的生理障礙?！鞍Y狀負(fù)擔(dān)”用來(lái)描述患者在患病任意階段的癥狀數(shù)量，包括癥狀的發(fā)生率、頻率、嚴(yán)重程度和困擾程度，其對(duì)患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量等各方面造成影響。癥狀負(fù)擔(dān)是慢性腎臟?。–KD）患者生活質(zhì)量下降的重要預(yù)測(cè)因素，而晚期CKD患者以顯著的癥狀負(fù)擔(dān)為特征。

目前對(duì)不同階段CKD患者癥狀的變化了解有限，較少有縱向研究調(diào)查非透析依賴(lài)CKD患者的癥狀變化，且現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致。為此，國(guó)外學(xué)者基于法國(guó)CKD-腎臟流行病學(xué)和信息網(wǎng)絡(luò)（CKD-REIN）隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，以確定CKD患者5年癥狀變化軌跡及其特征。研究顯示，隨時(shí)間延長(zhǎng)，基線(xiàn)癥狀較嚴(yán)重的患者（31%）癥狀趨于惡化，并且這類(lèi)患者CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素更多，生活質(zhì)量更差。而基線(xiàn)癥狀較輕的患者（69%）癥狀總體相對(duì)穩(wěn)定。該研究結(jié)果近期發(fā)表于Clin J Am Soc Nephrol.（影響因子10.614）。

 

研究設(shè)計(jì)

CKD-REIN研究是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入eGFR＜60 ml/min/1.73 m²的非腎臟替代治療（KRT）的CKD成年患者。收集在2013年7月至2016年5月期間參與CKD-REIN研究的CKD患者的社會(huì)人口學(xué)數(shù)據(jù)、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、用藥史、病史和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等基線(xiàn)數(shù)據(jù)。研究期間，每年使用腎臟病生活質(zhì)量-36（KDQOL-36）量表評(píng)估患者的癥狀，直至2020年12月。KDQOL-36量表分為5部分，包括生理健康評(píng)分、心理健康評(píng)分、腎臟疾病部分的腎臟疾病負(fù)擔(dān)、腎臟疾病癥狀/問(wèn)題、腎臟疾病影響。本研究的主要終點(diǎn)為KDQOL-36量表的腎臟疾病癥狀/問(wèn)題子量表的評(píng)分，包括肌肉酸痛、胸痛、抽筋、皮膚瘙癢、皮膚干燥、呼吸急促、頭暈、食欲不振、疲勞、手腳麻木、惡心或胃部不適在內(nèi)的11種癥狀評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低代表癥狀越嚴(yán)重。記錄基線(xiàn)和隨訪(fǎng)第1、2、3、5年的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，每位患者至少收集一份數(shù)據(jù)。使用潛類(lèi)別混合效應(yīng)模型（JLCMM）以識(shí)別癥狀評(píng)分軌跡的類(lèi)型。

 

研究結(jié)果

研究共納入2787例患者，平均年齡（±標(biāo)準(zhǔn)差[SD]）為67±13歲，66%為男性。平均eGFR為33±13 ml/min/1.73 m²，45%的患者處于CKD 4-5期。平均癥狀評(píng)分為75±16分。癥狀的發(fā)生率從24%（胸痛）至83%（疲勞）不等，其中，疲勞（83%）、肌肉酸痛（82%）、抽筋（72%）、皮膚干燥（60%）和呼吸急促（68%）最常見(jiàn)。98%的患者報(bào)告至少有一種癥狀。

隨時(shí)間延長(zhǎng)，非透析依賴(lài)CKD患者的癥狀評(píng)分軌跡趨于2種類(lèi)型

中位隨訪(fǎng)（四分位數(shù)范圍）5.3年（3.4-6.0）期間，有690例患者啟動(dòng)KRT，490例在KRT前死亡。JLCMM分析確定了2種癥狀軌跡類(lèi)型（圖1），31%（n=875）的患者“癥狀評(píng)分較低，軌跡趨于惡化”，其特點(diǎn)是基線(xiàn)的癥狀較嚴(yán)重，隨時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀評(píng)分減少＞10分，提示癥狀?lèi)夯?9%（n=1912）的患者“癥狀評(píng)分較高，軌跡相對(duì)穩(wěn)定”，其特點(diǎn)是基線(xiàn)的癥狀較輕，隨時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀總體穩(wěn)定。如預(yù)期所示，“癥狀評(píng)分較低，軌跡趨于惡化”患者的KRT和KRT前死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。

圖1 2種癥狀軌跡類(lèi)型的平均癥狀評(píng)分（實(shí)線(xiàn)）及其置信區(qū)間（陰影帶）

不同癥狀軌跡的患者特征

與癥狀評(píng)分較高且軌跡穩(wěn)定的患者相比，癥狀評(píng)分較低且軌跡惡化的患者更常有糖尿病（48% vs. 40%）、肥胖（36% vs. 33%）、合并癥（糖尿病、心血管疾病）、貧血（55% vs. 29%）和低鈣血癥（4% vs. 1%）；且體育鍛煉更少（57% vs. 44%），用藥更多（9±4 vs. 7±4)，腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（eGFR）更低（26±10 vs. 37±11 ml/min），生活質(zhì)量更差且癥狀更明顯。同時(shí)eGFR下降速度也明顯更快（3.56，95%置信區(qū)間[CI] 3.80-3.33 vs. 1.15，95% CI 21.24-21.06）ml/min/1.73 m²/年。

 

研究結(jié)論與討論

本研究旨在識(shí)別CKD患者5年癥狀變化軌跡及其特征，結(jié)果顯示，基線(xiàn)癥狀較嚴(yán)重的患者（31%）癥狀趨于惡化，并且發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)患者影響CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素更多，生活質(zhì)量更差。而基線(xiàn)癥狀較輕的患者（69%）癥狀總體相對(duì)穩(wěn)定。

在慢病患者的護(hù)理中，患者的生活質(zhì)量和癥狀負(fù)擔(dān)已日益得到重視。在腎臟病標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)局倡議中，血液透析患者認(rèn)為疲勞是影響病情的重要因素之一。疾病進(jìn)展過(guò)程中，慢病患者可能經(jīng)歷快速功能衰退，癥狀負(fù)擔(dān)加重，了解患者的病情變化對(duì)于制定治療策略具有重要意義。

此外，除了臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測(cè)外，學(xué)者還建議應(yīng)使用KDQOL-36量表或其他有效問(wèn)卷以系統(tǒng)評(píng)估患者的癥狀。該結(jié)果將有助醫(yī)生更全面地了解患者的病情變化，進(jìn)行早期治療干預(yù)，改善患者臨床結(jié)局。

 

參考文獻(xiàn)：Faye M, Legrand K, Le Gall L, et al. CKD-REIN Study Group. Five-Year Symptom Trajectories in Nondialysis-Dependent CKD Patients[J]. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Nov;17(11):1588-1597. doi: 10.2215/CJN.06140522. PMID: 36307136; PMCID: PMC9718050.