對于HER2陽性和三陰性乳腺癌患者來說，它本身的亞型實際上就代表它復(fù)發(fā)風(fēng)險率相對較高。因此同樣指標(biāo)的話，我們衡量的水平線可能就要稍微下移一點，比如在HER2陽性的患者里面，腫塊大于兩公分、淋巴結(jié)陽性或者經(jīng)過新輔助化療的，仍然有殘余病灶的，我們同樣認(rèn)為是高危復(fù)發(fā)的患者。因此，我們要對在不同亞型中具有不同特征的高危復(fù)發(fā)患者采取一些強化的治療措施。

傅佩芬 教授 ：適合的人群我剛才已經(jīng)做了一個簡單的分享，我們大部分的患者也就是HER2陽性和三陰性的患者：符合淋巴結(jié)陽性、腫塊＞兩公分、Ki67＞20%、新輔助化療仍有殘余病灶的人群，我們認(rèn)為需要做一些強化治療。

在HR陽性的患者中，我們認(rèn)為淋巴結(jié)＞四枚，淋巴結(jié)在1-3枚但Ki67＞20%、腫瘤＞五公分或組織學(xué)分級在三級的患者，也有必要對他們進行強化。當(dāng)然，不同的亞型有不同的強化治療措施，例如在HR陽性的這部分患者里，強化更需要從內(nèi)分泌角度做突破。

那么，對于內(nèi)分泌治療來說，主要有三個方面的措施：首先，從藥物的作用強度，可以選擇一些藥物作用更強的一些藥物，比如芳香化酶抑制劑優(yōu)于三苯氧胺；第二，在療程上延長。既往是5年內(nèi)分泌治療時長，如果將5年的內(nèi)分泌治療時長延長到七、八年甚至十年，那么對于這部分高危復(fù)發(fā)的患者，可以進一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；第三，聯(lián)合用藥。例如從Monarch E的研究成功以后，我們相當(dāng)于有了新的突破，可以將CDK4/6抑制劑用于早期乳腺癌HR陽性患者的早期強化的領(lǐng)域。在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上加上阿貝西利這樣的CDK4/6的抑制劑，進一步降低了高危復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)比率。HR陽性的人群，我們可以從以上三個維度來進行強化。

對于HER2陽性患者，我們需要從靶向治療方面來做一個強化。因為，化療相對來說患者耐受性會差，所以靶向治療顯然是我們強化的主要努力的方向：

首先，我們可以采取靶向上的強化，可以從單靶上升為雙靶。AFFINITY的研究成功已經(jīng)帶來了比較強的證據(jù)，我們在輔助治療的時候，如果對上述的高危人群用上曲妥珠單抗加帕妥珠單抗的雙靶治療方案的話，可以使得尤其是淋巴結(jié)陽性患者的DFS有所獲益；第二，我們通過新輔助的平臺，可以將大部分患者的治療策略改為從新輔助再到輔助的治療模式。因此通過新輔助治療的話，可以去發(fā)現(xiàn)那些高危復(fù)發(fā)同時對于新輔助治療藥物不敏感的這部分患者。那么，在應(yīng)用了新輔助治療以后，發(fā)現(xiàn)有殘留病灶的患者，KATHERINE研究告訴我們可以用T-DM1這類的ADC藥物進行強化治療；第三，從不同的抗靶向的途徑來做一個延長治療。也就是說，既往我們是一年的抗HER2的治療，在完成一年的曲妥珠單抗治療后，如果我們對于高?；颊咴傺娱L1年的小分子靶向藥物應(yīng)用的話，那我們也就看到了ExteNET研究給我們帶來的結(jié)論：在應(yīng)用了1年曲妥珠單抗以后，尤其是在HR陽性和HER2陽性的人群里面，再用1年的小分子的奈拉替尼的治療，同樣可以使這部分人群獲得愈后改善。HER2陽性的人群里面，我們依然有三個緯度的強化治療的措施。

第三種人群是三陰性的患者。對三陰性的患者來說我們有更多的方式進行強化治療：首先，進行了新輔助治療的患者如果仍有殘留病灶的話，那我們可以用CREATE-X研究給予的方法，對這部分患者進行8個周期的卡培他濱的強化治療，愈后得到了很好的改善；第二，在新輔助治療的時候，我們將治療方案引入了免疫治療。KEYNOTE-522研究也在各種國際大會發(fā)表了其各個階段的結(jié)果報告，這些報告告訴了我們KEYNOTE-522研究的設(shè)計理念。該研究用四個化療藥的基礎(chǔ)上，再加上帕博利珠單抗（PD-1抗體），不僅提高了三陰性乳腺癌的pCR率，同時也提高了EFS的獲益率，因此該研究也被國際國內(nèi)指南所接受。所以很多患者可以從化療和免疫治療的手段進行治療。

當(dāng)然經(jīng)過這樣的治療后，仍然可能會有部分患者有殘留病灶，這部分患者我們可以在后續(xù)輔助治療的階段，仍然沿用PD-1抑制劑長達一年。OlympiA研究給我們帶來的另外一種思路：在三陰性的這部分人群里面，我們?nèi)ネㄟ^更精準(zhǔn)的手段來去檢測BRCA突變。對于那些有突變、并且在新輔助治療以后仍然有殘留病灶或者接受輔助治療淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)量大于四枚的患者，我們可以延長1年口服針對BRCA突變的PARP抑制劑奧拉帕利，同樣可以改善這部分人群的預(yù)后。所以說在三陰性乳腺癌的領(lǐng)域里面，我們其實有了很多種實踐的研究為我們提供方法。三陰性的乳腺癌在各個亞型中愈后仍然相對較差。

因此，我們也看到了有很多的新型的藥物也還在進行著各種各樣的嘗試。

傅佩芬 教授 ：中國乳腺癌腫瘤人群數(shù)量特別大，全世界兩百多萬的乳腺癌里面有41.6萬的是在中國，大約占了1/5。在中國的醫(yī)療體系里面，乳腺癌人群的醫(yī)治任務(wù)負荷還是非常重的。其次，中國的乳腺癌人群有其獨特的特點，比國外更為年輕化，發(fā)病的高峰是在40-50歲。我們關(guān)注到這部分人群中絕經(jīng)前的人群占比會更多一些，在中國的人群ER、PR陽性的患者相對比較多。

對于中國的人群來說，我們這幾年來乳腺癌的研究包括技術(shù)研究、轉(zhuǎn)化研究、臨床研究等，有很多團隊都致力于這方面的工作，而且取得了非常好的成績。尤其在臨床研究方面，中國的新藥研發(fā)以及中國團隊所引領(lǐng)的國際化的多中心研究的也進一步成功。也看到了像吡羅替尼藥物站上了國際的舞臺，還有達爾西利等研究也都獲得了成功。

在中國，藥物的可及性方面跟國外的接軌，時間的間隔也越來越短。以往國外的一個新藥上市以后，可能要10年左右才能在中國上市。現(xiàn)在我們看到在國外進行這個臨床研究的時候，中國就進行了調(diào)節(jié)研究，或者在國外的多中心實驗會將中國的人群擴大到非常大的數(shù)量。因此，在藥物的上市過程中極大的加快了一些國外的新藥好藥在中國上市的步驟。

同時，我們也看到國內(nèi)的藥企正積極的努力將很多的中國獨創(chuàng)的藥物，應(yīng)用到我們?nèi)橄侔╊I(lǐng)域。所以我覺得乳腺癌目前來說雖然任務(wù)重負擔(dān)大，但是前景還是非常的好，中國乳腺癌的生存率也在不斷增加。同時，管理師參與乳腺癌的全程管理，對于患者的呵護都在進一步的完善，以及我們的診療體系也在進一步優(yōu)化。

傅佩芬 教授 ：CDK4/6抑制劑目前來說，尤其在HR陽性乳腺癌的治療領(lǐng)域獲得了極大的成功。在HR陽性的晚期的乳腺癌的領(lǐng)域里面，CDK4/6抑制劑加上內(nèi)分泌治療，這樣的聯(lián)合用藥，已經(jīng)成為一線用藥的金標(biāo)準(zhǔn)。無論是國內(nèi)國外的指南，都有這樣的聲音。而且CDK4/6抑制劑目前來說我們有很多的選擇，國外的CDK4/6抑制劑，最早有上市的帕博西利、阿貝西利，還有即將上市的瑞博西利。國內(nèi)的CDK4/6抑制劑，已經(jīng)有上市的達爾西利，我們的選擇也非常多。這些藥在晚期的領(lǐng)域里面，無論一線二線各有千秋，副作用也各有不同，但是總體來說對于一線和二線患者的PFS獲益基本上都是一致的，他們的HR值大概都是0.5%左右。所以，對于患者的進展的風(fēng)險來說，基本上都能下降50%左右。這樣的藥物為HR陽性的晚期乳腺癌患者生存期的延長帶來了很大的便利。

除了晚期以外，CDK4/6抑制劑在HR陽性的早期的高危的乳腺癌人群里面同樣的獲得了巨大的成功。剛才提到過的Monarch E研究，我們在傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上，對于高危復(fù)發(fā)的患者，再加上阿貝西利的兩年的口服，可以使這部分人群DFS仍然有一個非常好的絕對的獲益。因此，在早期的輔助治療的這個指南里面，阿貝西利2年的強化同樣的已經(jīng)列入了我們的指南。

傅佩芬 教授 ：確實，精準(zhǔn)醫(yī)療確實會對我們的個體化治療帶來一個非常好的像指南針一樣的作用。因為無論我們?nèi)绾胃鶕?jù)臨床特征進行分型，目前來說只是四分型。而在這個四分型里面，無論是在HR陽性還是三陰性的人群，我們看到了多種多樣的異質(zhì)性。這種異質(zhì)性的存在，使得我們大類人群里面，如果采用千篇一律的治療的話，雖然大部分患者能夠獲得比較好的預(yù)后，但是對于某些患者來說可能就治療過度了，而對于某些高?；颊邅碚f可能治療不足。所以如果我們在精準(zhǔn)醫(yī)療的指導(dǎo)下，對于每一個患者，我們深入去了解他們的疾病的特征，針對他們關(guān)鍵性的一個靶點，進行針對性的治療的話，對這部分患者來說能夠起到事半功倍的作用。舉個例子來說，在HR陽性的早期的乳腺癌的治療中，對于中危的患者來說化療是否獲益，實際上是一個非常難判斷的問題。

我們面對這部分人群的時候，目前已經(jīng)有了比較精準(zhǔn)的多基因的工具，比如說21基因檢測、RS評分、或者mammaprint 70基因檢測，對于HR陽性臨床表現(xiàn)為中危的患者，我們可以通過這樣的多基因檢測的工具，去判斷他基因的風(fēng)險性。通過這種判斷，如果是臨床中危、基因高危的患者，顯然我們應(yīng)該對這部分患者進行進一步的化療。而如果是臨床中危、基因低危的這部分患者的話，我們實際上可以對這份患者進行化療的豁免。因此，也正是通過這些精準(zhǔn)化的手段，使得我們的治療變得越來越恰如其分，同時也提升了我們的治療效果。

傅佩芬 教授 ：確實，近幾年來乳腺癌治療進展特別的多。那其實我剛才談到的各個亞型里面都有很多進展，包括在這個HR陽性的亞群里面，卵巢功能抑制作用的發(fā)掘，CDK4/6抑制劑的應(yīng)用一系列的研究。同時在HER2陽性的亞群里面，我們也看到了各種各樣的靶向藥物的研發(fā)，大分子的曲妥珠單抗、帕妥珠單抗，小分子的奈拉替尼、吡咯替尼，同時還有ADC的藥物像T-DM1，DS8201等等。那么在三陰性的乳腺癌的領(lǐng)域里，我們也看到了各種化療方案的優(yōu)化，也看到了輔助強化模式的出現(xiàn)，也看到了PD-1這樣的免疫抑制劑也進入到了我們早期的晚期的治療。所以，我們真的是有很多的進展，也有各種各樣的重磅研究的不斷問世。

今年的CSCO乳腺癌內(nèi)分泌的專場里面，實際上這個專場可以說是一個集內(nèi)分泌大全的非常好的經(jīng)典性的會議。在這場會議上，我們看到了對于我們?nèi)橄侔﹥?nèi)分泌治療發(fā)展史，以及最新進展的很好的梳理。那我們也看到了在專場上著重講到了早期的HR陽性的乳腺癌的治療領(lǐng)域里面，對高?；颊叩膬?nèi)分泌治療強化的話題，我們也做了深入的探討。同時也講到了多基因檢測在這部分HR陽性的輔助治療領(lǐng)域里面的應(yīng)用。那么，在晚期的領(lǐng)域里面，我們也看到了關(guān)于我們HR陽性的晚期乳腺癌的分層治療的理念的梳理，同時也著重的探討了CDK4/6抑制劑策略的優(yōu)化。在CDK4/6抑制劑成為一線的金標(biāo)準(zhǔn)以后，我們進入到一個后CDK4/6抑制劑時代，我們應(yīng)該面臨什么樣的選擇呢？對于這個話題進行了深入的探討。

本場大會精彩紛呈，很難用短短幾分鐘加以概述。這些高質(zhì)量的學(xué)術(shù)報告針對乳腺癌內(nèi)分泌治療的進展進行了系統(tǒng)的梳理，相信能給廣大同道帶來很好的學(xué)習(xí)機會。