對(duì)于HER2陽(yáng)性和三陰性乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，它本身的亞型實(shí)際上就代表它復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率相對(duì)較高。因此同樣指標(biāo)的話(huà)，我們衡量的水平線(xiàn)可能就要稍微下移一點(diǎn)，比如在HER2陽(yáng)性的患者里面，腫塊大于兩公分、淋巴結(jié)陽(yáng)性或者經(jīng)過(guò)新輔助化療的，仍然有殘余病灶的，我們同樣認(rèn)為是高危復(fù)發(fā)的患者。因此，我們要對(duì)在不同亞型中具有不同特征的高危復(fù)發(fā)患者采取一些強(qiáng)化的治療措施。

傅佩芬 教授 ：適合的人群我剛才已經(jīng)做了一個(gè)簡(jiǎn)單的分享，我們大部分的患者也就是HER2陽(yáng)性和三陰性的患者：符合淋巴結(jié)陽(yáng)性、腫塊＞兩公分、Ki67＞20%、新輔助化療仍有殘余病灶的人群，我們認(rèn)為需要做一些強(qiáng)化治療。

在HR陽(yáng)性的患者中，我們認(rèn)為淋巴結(jié)＞四枚，淋巴結(jié)在1-3枚但Ki67＞20%、腫瘤＞五公分或組織學(xué)分級(jí)在三級(jí)的患者，也有必要對(duì)他們進(jìn)行強(qiáng)化。當(dāng)然，不同的亞型有不同的強(qiáng)化治療措施，例如在HR陽(yáng)性的這部分患者里，強(qiáng)化更需要從內(nèi)分泌角度做突破。

那么，對(duì)于內(nèi)分泌治療來(lái)說(shuō)，主要有三個(gè)方面的措施：首先，從藥物的作用強(qiáng)度，可以選擇一些藥物作用更強(qiáng)的一些藥物，比如芳香化酶抑制劑優(yōu)于三苯氧胺；第二，在療程上延長(zhǎng)。既往是5年內(nèi)分泌治療時(shí)長(zhǎng)，如果將5年的內(nèi)分泌治療時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)到七、八年甚至十年，那么對(duì)于這部分高危復(fù)發(fā)的患者，可以進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；第三，聯(lián)合用藥。例如從Monarch E的研究成功以后，我們相當(dāng)于有了新的突破，可以將CDK4/6抑制劑用于早期乳腺癌HR陽(yáng)性患者的早期強(qiáng)化的領(lǐng)域。在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上加上阿貝西利這樣的CDK4/6的抑制劑，進(jìn)一步降低了高危復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)比率。HR陽(yáng)性的人群，我們可以從以上三個(gè)維度來(lái)進(jìn)行強(qiáng)化。

對(duì)于HER2陽(yáng)性患者，我們需要從靶向治療方面來(lái)做一個(gè)強(qiáng)化。因?yàn)?，化療相?duì)來(lái)說(shuō)患者耐受性會(huì)差，所以靶向治療顯然是我們強(qiáng)化的主要努力的方向：

首先，我們可以采取靶向上的強(qiáng)化，可以從單靶上升為雙靶。AFFINITY的研究成功已經(jīng)帶來(lái)了比較強(qiáng)的證據(jù)，我們?cè)谳o助治療的時(shí)候，如果對(duì)上述的高危人群用上曲妥珠單抗加帕妥珠單抗的雙靶治療方案的話(huà)，可以使得尤其是淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的DFS有所獲益；第二，我們通過(guò)新輔助的平臺(tái)，可以將大部分患者的治療策略改為從新輔助再到輔助的治療模式。因此通過(guò)新輔助治療的話(huà)，可以去發(fā)現(xiàn)那些高危復(fù)發(fā)同時(shí)對(duì)于新輔助治療藥物不敏感的這部分患者。那么，在應(yīng)用了新輔助治療以后，發(fā)現(xiàn)有殘留病灶的患者，KATHERINE研究告訴我們可以用T-DM1這類(lèi)的ADC藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療；第三，從不同的抗靶向的途徑來(lái)做一個(gè)延長(zhǎng)治療。也就是說(shuō)，既往我們是一年的抗HER2的治療，在完成一年的曲妥珠單抗治療后，如果我們對(duì)于高?；颊咴傺娱L(zhǎng)1年的小分子靶向藥物應(yīng)用的話(huà)，那我們也就看到了ExteNET研究給我們帶來(lái)的結(jié)論：在應(yīng)用了1年曲妥珠單抗以后，尤其是在HR陽(yáng)性和HER2陽(yáng)性的人群里面，再用1年的小分子的奈拉替尼的治療，同樣可以使這部分人群獲得愈后改善。HER2陽(yáng)性的人群里面，我們依然有三個(gè)緯度的強(qiáng)化治療的措施。

第三種人群是三陰性的患者。對(duì)三陰性的患者來(lái)說(shuō)我們有更多的方式進(jìn)行強(qiáng)化治療：首先，進(jìn)行了新輔助治療的患者如果仍有殘留病灶的話(huà)，那我們可以用CREATE-X研究給予的方法，對(duì)這部分患者進(jìn)行8個(gè)周期的卡培他濱的強(qiáng)化治療，愈后得到了很好的改善；第二，在新輔助治療的時(shí)候，我們將治療方案引入了免疫治療。KEYNOTE-522研究也在各種國(guó)際大會(huì)發(fā)表了其各個(gè)階段的結(jié)果報(bào)告，這些報(bào)告告訴了我們KEYNOTE-522研究的設(shè)計(jì)理念。該研究用四個(gè)化療藥的基礎(chǔ)上，再加上帕博利珠單抗（PD-1抗體），不僅提高了三陰性乳腺癌的pCR率，同時(shí)也提高了EFS的獲益率，因此該研究也被國(guó)際國(guó)內(nèi)指南所接受。所以很多患者可以從化療和免疫治療的手段進(jìn)行治療。

當(dāng)然經(jīng)過(guò)這樣的治療后，仍然可能會(huì)有部分患者有殘留病灶，這部分患者我們可以在后續(xù)輔助治療的階段，仍然沿用PD-1抑制劑長(zhǎng)達(dá)一年。OlympiA研究給我們帶來(lái)的另外一種思路：在三陰性的這部分人群里面，我們?nèi)ネㄟ^(guò)更精準(zhǔn)的手段來(lái)去檢測(cè)BRCA突變。對(duì)于那些有突變、并且在新輔助治療以后仍然有殘留病灶或者接受輔助治療淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)量大于四枚的患者，我們可以延長(zhǎng)1年口服針對(duì)BRCA突變的PARP抑制劑奧拉帕利，同樣可以改善這部分人群的預(yù)后。所以說(shuō)在三陰性乳腺癌的領(lǐng)域里面，我們其實(shí)有了很多種實(shí)踐的研究為我們提供方法。三陰性的乳腺癌在各個(gè)亞型中愈后仍然相對(duì)較差。

因此，我們也看到了有很多的新型的藥物也還在進(jìn)行著各種各樣的嘗試。

傅佩芬 教授 ：中國(guó)乳腺癌腫瘤人群數(shù)量特別大，全世界兩百多萬(wàn)的乳腺癌里面有41.6萬(wàn)的是在中國(guó)，大約占了1/5。在中國(guó)的醫(yī)療體系里面，乳腺癌人群的醫(yī)治任務(wù)負(fù)荷還是非常重的。其次，中國(guó)的乳腺癌人群有其獨(dú)特的特點(diǎn)，比國(guó)外更為年輕化，發(fā)病的高峰是在40-50歲。我們關(guān)注到這部分人群中絕經(jīng)前的人群占比會(huì)更多一些，在中國(guó)的人群ER、PR陽(yáng)性的患者相對(duì)比較多。

對(duì)于中國(guó)的人群來(lái)說(shuō)，我們這幾年來(lái)乳腺癌的研究包括技術(shù)研究、轉(zhuǎn)化研究、臨床研究等，有很多團(tuán)隊(duì)都致力于這方面的工作，而且取得了非常好的成績(jī)。尤其在臨床研究方面，中國(guó)的新藥研發(fā)以及中國(guó)團(tuán)隊(duì)所引領(lǐng)的國(guó)際化的多中心研究的也進(jìn)一步成功。也看到了像吡羅替尼藥物站上了國(guó)際的舞臺(tái)，還有達(dá)爾西利等研究也都獲得了成功。

在中國(guó)，藥物的可及性方面跟國(guó)外的接軌，時(shí)間的間隔也越來(lái)越短。以往國(guó)外的一個(gè)新藥上市以后，可能要10年左右才能在中國(guó)上市?，F(xiàn)在我們看到在國(guó)外進(jìn)行這個(gè)臨床研究的時(shí)候，中國(guó)就進(jìn)行了調(diào)節(jié)研究，或者在國(guó)外的多中心實(shí)驗(yàn)會(huì)將中國(guó)的人群擴(kuò)大到非常大的數(shù)量。因此，在藥物的上市過(guò)程中極大的加快了一些國(guó)外的新藥好藥在中國(guó)上市的步驟。

同時(shí)，我們也看到國(guó)內(nèi)的藥企正積極的努力將很多的中國(guó)獨(dú)創(chuàng)的藥物，應(yīng)用到我們?nèi)橄侔╊I(lǐng)域。所以我覺(jué)得乳腺癌目前來(lái)說(shuō)雖然任務(wù)重負(fù)擔(dān)大，但是前景還是非常的好，中國(guó)乳腺癌的生存率也在不斷增加。同時(shí)，管理師參與乳腺癌的全程管理，對(duì)于患者的呵護(hù)都在進(jìn)一步的完善，以及我們的診療體系也在進(jìn)一步優(yōu)化。

傅佩芬 教授 ：CDK4/6抑制劑目前來(lái)說(shuō)，尤其在HR陽(yáng)性乳腺癌的治療領(lǐng)域獲得了極大的成功。在HR陽(yáng)性的晚期的乳腺癌的領(lǐng)域里面，CDK4/6抑制劑加上內(nèi)分泌治療，這樣的聯(lián)合用藥，已經(jīng)成為一線(xiàn)用藥的金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論是國(guó)內(nèi)國(guó)外的指南，都有這樣的聲音。而且CDK4/6抑制劑目前來(lái)說(shuō)我們有很多的選擇，國(guó)外的CDK4/6抑制劑，最早有上市的帕博西利、阿貝西利，還有即將上市的瑞博西利。國(guó)內(nèi)的CDK4/6抑制劑，已經(jīng)有上市的達(dá)爾西利，我們的選擇也非常多。這些藥在晚期的領(lǐng)域里面，無(wú)論一線(xiàn)二線(xiàn)各有千秋，副作用也各有不同，但是總體來(lái)說(shuō)對(duì)于一線(xiàn)和二線(xiàn)患者的PFS獲益基本上都是一致的，他們的HR值大概都是0.5%左右。所以，對(duì)于患者的進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，基本上都能下降50%左右。這樣的藥物為HR陽(yáng)性的晚期乳腺癌患者生存期的延長(zhǎng)帶來(lái)了很大的便利。

除了晚期以外，CDK4/6抑制劑在HR陽(yáng)性的早期的高危的乳腺癌人群里面同樣的獲得了巨大的成功。剛才提到過(guò)的Monarch E研究，我們?cè)趥鹘y(tǒng)的內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上，對(duì)于高危復(fù)發(fā)的患者，再加上阿貝西利的兩年的口服，可以使這部分人群DFS仍然有一個(gè)非常好的絕對(duì)的獲益。因此，在早期的輔助治療的這個(gè)指南里面，阿貝西利2年的強(qiáng)化同樣的已經(jīng)列入了我們的指南。

傅佩芬 教授 ：確實(shí)，精準(zhǔn)醫(yī)療確實(shí)會(huì)對(duì)我們的個(gè)體化治療帶來(lái)一個(gè)非常好的像指南針一樣的作用。因?yàn)闊o(wú)論我們?nèi)绾胃鶕?jù)臨床特征進(jìn)行分型，目前來(lái)說(shuō)只是四分型。而在這個(gè)四分型里面，無(wú)論是在HR陽(yáng)性還是三陰性的人群，我們看到了多種多樣的異質(zhì)性。這種異質(zhì)性的存在，使得我們大類(lèi)人群里面，如果采用千篇一律的治療的話(huà)，雖然大部分患者能夠獲得比較好的預(yù)后，但是對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)可能就治療過(guò)度了，而對(duì)于某些高危患者來(lái)說(shuō)可能治療不足。所以如果我們?cè)诰珳?zhǔn)醫(yī)療的指導(dǎo)下，對(duì)于每一個(gè)患者，我們深入去了解他們的疾病的特征，針對(duì)他們關(guān)鍵性的一個(gè)靶點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性的治療的話(huà)，對(duì)這部分患者來(lái)說(shuō)能夠起到事半功倍的作用。舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)，在HR陽(yáng)性的早期的乳腺癌的治療中，對(duì)于中危的患者來(lái)說(shuō)化療是否獲益，實(shí)際上是一個(gè)非常難判斷的問(wèn)題。

我們面對(duì)這部分人群的時(shí)候，目前已經(jīng)有了比較精準(zhǔn)的多基因的工具，比如說(shuō)21基因檢測(cè)、RS評(píng)分、或者mammaprint 70基因檢測(cè)，對(duì)于HR陽(yáng)性臨床表現(xiàn)為中危的患者，我們可以通過(guò)這樣的多基因檢測(cè)的工具，去判斷他基因的風(fēng)險(xiǎn)性。通過(guò)這種判斷，如果是臨床中危、基因高危的患者，顯然我們應(yīng)該對(duì)這部分患者進(jìn)行進(jìn)一步的化療。而如果是臨床中危、基因低危的這部分患者的話(huà)，我們實(shí)際上可以對(duì)這份患者進(jìn)行化療的豁免。因此，也正是通過(guò)這些精準(zhǔn)化的手段，使得我們的治療變得越來(lái)越恰如其分，同時(shí)也提升了我們的治療效果。

傅佩芬 教授 ：確實(shí)，近幾年來(lái)乳腺癌治療進(jìn)展特別的多。那其實(shí)我剛才談到的各個(gè)亞型里面都有很多進(jìn)展，包括在這個(gè)HR陽(yáng)性的亞群里面，卵巢功能抑制作用的發(fā)掘，CDK4/6抑制劑的應(yīng)用一系列的研究。同時(shí)在HER2陽(yáng)性的亞群里面，我們也看到了各種各樣的靶向藥物的研發(fā)，大分子的曲妥珠單抗、帕妥珠單抗，小分子的奈拉替尼、吡咯替尼，同時(shí)還有ADC的藥物像T-DM1，DS8201等等。那么在三陰性的乳腺癌的領(lǐng)域里，我們也看到了各種化療方案的優(yōu)化，也看到了輔助強(qiáng)化模式的出現(xiàn)，也看到了PD-1這樣的免疫抑制劑也進(jìn)入到了我們?cè)缙诘耐砥诘闹委?。所以，我們真的是有很多的進(jìn)展，也有各種各樣的重磅研究的不斷問(wèn)世。

今年的CSCO乳腺癌內(nèi)分泌的專(zhuān)場(chǎng)里面，實(shí)際上這個(gè)專(zhuān)場(chǎng)可以說(shuō)是一個(gè)集內(nèi)分泌大全的非常好的經(jīng)典性的會(huì)議。在這場(chǎng)會(huì)議上，我們看到了對(duì)于我們?nèi)橄侔﹥?nèi)分泌治療發(fā)展史，以及最新進(jìn)展的很好的梳理。那我們也看到了在專(zhuān)場(chǎng)上著重講到了早期的HR陽(yáng)性的乳腺癌的治療領(lǐng)域里面，對(duì)高?；颊叩膬?nèi)分泌治療強(qiáng)化的話(huà)題，我們也做了深入的探討。同時(shí)也講到了多基因檢測(cè)在這部分HR陽(yáng)性的輔助治療領(lǐng)域里面的應(yīng)用。那么，在晚期的領(lǐng)域里面，我們也看到了關(guān)于我們HR陽(yáng)性的晚期乳腺癌的分層治療的理念的梳理，同時(shí)也著重的探討了CDK4/6抑制劑策略的優(yōu)化。在CDK4/6抑制劑成為一線(xiàn)的金標(biāo)準(zhǔn)以后，我們進(jìn)入到一個(gè)后CDK4/6抑制劑時(shí)代，我們應(yīng)該面臨什么樣的選擇呢？對(duì)于這個(gè)話(huà)題進(jìn)行了深入的探討。

本場(chǎng)大會(huì)精彩紛呈，很難用短短幾分鐘加以概述。這些高質(zhì)量的學(xué)術(shù)報(bào)告針對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療的進(jìn)展進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理，相信能給廣大同道帶來(lái)很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。