乳腺癌已成為全球第一高發(fā)癌癥，根據(jù) Globocan 2020 年數(shù)據(jù)顯示^[1]，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率達(dá)到 47.8/10 萬(wàn)。而在過(guò)去幾十年中，我國(guó)的乳腺癌發(fā)生率呈現(xiàn)迅速增加的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)在今后的15年中仍將呈上升趨勢(shì)^[2]。

 

手術(shù)是多數(shù)乳腺癌患者治療中最重要的一步。隨著人們對(duì)治愈后生存質(zhì)量的重視，越來(lái)越多的人考慮的是保證生命健康的同時(shí)還能留住美麗，所以保乳手術(shù)為廣大女性提供了美容和安全兼顧的選擇。目前每家醫(yī)院都會(huì)開(kāi)展一定比例的保乳手術(shù)，低的至 5%、甚至 1%，高的可達(dá)50%-60%以上。那么，乳腺癌保乳術(shù)后，是否能高枕無(wú)憂？

 

參加此次國(guó)際多學(xué)科會(huì)診的李女士，今年43歲，在2022年10月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺外側(cè)象限腫瘤。于11月2日行左乳象限切除術(shù)，又于11月9日行左乳癌保乳手術(shù)。

 

左乳導(dǎo)管原位癌術(shù)后瘤床改變

保乳術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高嗎？是否需要行輔助治療？

 

 

患者病歷

 

初步診斷

 

 

左乳癌保乳術(shù)后，pT1bN0M0, IA期，Luminal A

 

病情介紹

 

 

患者：女性，43歲

 

患者2022年10月因“體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊”就診，查體示左側(cè)乳腺外側(cè)象限腫瘤，具體超聲檢查未見(jiàn)。

 

2022.11.02行左乳象限切除術(shù)，術(shù)后病理：左乳導(dǎo)管原位癌，伴微浸潤(rùn)，0.7cm，ER 95%+，PR 95%+，HER2 1+，Ki67 10%+。

 

2022.11.9行左乳癌保乳手術(shù)。術(shù)后病理：（左乳）擴(kuò)大切除標(biāo)本內(nèi)未見(jiàn)腫瘤殘留，前哨淋巴結(jié)0/4未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，切緣陰性。

 

現(xiàn)患者一般情況可，無(wú)特殊不適主訴，二便正常，近期體重穩(wěn)定。

 

既往史：

 

否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)腫瘤家族病史，否認(rèn)過(guò)敏史，否認(rèn)其他手術(shù)病史。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2022.11.13，未有生育。

 

討論時(shí)刻

 

是否行術(shù)后輔助放療？

 

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的《乳腺癌診療指南（2022版）》，原則上所有接受保乳手術(shù)的患者均需接受放射治療。對(duì)年齡>70歲、乳腺腫瘤≤2cm、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER陽(yáng)性、能接受規(guī)范內(nèi)內(nèi)分泌治療的女性患者，可以考慮省略保乳術(shù)后放療。

 

根據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌診療指南2021：

 

依據(jù)以上指南，該患者為導(dǎo)管原位癌，保乳術(shù)后且未育，建議行術(shù)后輔助放療，范圍包括左全乳+瘤床。

 

BIG 3-07/TROG 07.01研究結(jié)果顯示，保乳術(shù)后大分割方案和常規(guī)分割方案在局部區(qū)域復(fù)發(fā)和無(wú)病生存率方面均等效，且兩組的放療不良反應(yīng)也相似。該研究對(duì)中高危的定義為<50歲或者≥50歲且滿足以下條件之一 ：可觸及腫塊，多灶，≥1.5cm，中-高核級(jí)，中央壞死，粉刺樣壞死，距切緣<10mm?？紤]到大分割方案在浸潤(rùn)性癌中的長(zhǎng)期療效和安全性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，并從節(jié)約醫(yī)療資源和患者就醫(yī)成本角度出發(fā)，對(duì)導(dǎo)管原位癌全乳放療做出常規(guī)分割方案和大分割方案的同等推薦。^[3]

 

術(shù)后全乳放療可以降低導(dǎo)管原位癌患者約50%的包括導(dǎo)管原位癌和浸潤(rùn)性癌在內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。^[4]

 

是否行內(nèi)分泌治療？

 

雌激素受體（ER）與孕酮受體（PR）是衡量乳腺癌患者能否進(jìn)行內(nèi)分泌治療的重要指標(biāo)。該患者絕經(jīng)前，Luminal A型，ER95%+，PR95%+，該類型對(duì)內(nèi)分泌治療較為敏感。

 

輔助內(nèi)分泌治療對(duì)激素受體（ER/PR）陽(yáng)性的乳腺癌患者至關(guān)重要。根據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌診療指南2021：

該患者淋巴結(jié)陰性，G1，T=0.7cm，Ki67 10%+，建議內(nèi)分泌治療。

 

要注意內(nèi)分泌治療中常見(jiàn)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和管理：①在應(yīng)用他莫昔芬過(guò)程中應(yīng)注意避孕，需要對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，每6~ 12個(gè)月進(jìn)行1次婦科檢查。②對(duì)于應(yīng)用芳香化酶抑制劑患者應(yīng)監(jiān)測(cè)骨密度和補(bǔ)充鈣劑及維生素D。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者可進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。③患者在接受芳香化酶抑制劑治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂，必要時(shí)應(yīng)給予血脂異常患者相應(yīng)的治療。對(duì)于在內(nèi)分泌治療中嚴(yán)重的不良反應(yīng)需要考慮停藥或者更換治療方案。

 

會(huì)診結(jié)論

經(jīng)過(guò)詳細(xì)討論，會(huì)診專家給出如下意見(jiàn)：

 

行術(shù)后輔助放療（左全乳+瘤床）及內(nèi)分泌治療。

 

相較于30年前，乳腺癌的診治理念已經(jīng)從“以病為中心”轉(zhuǎn)向“以人為中心”，保乳術(shù)是身心同治的手術(shù)方式，用最小的器官損傷，減少乳腺癌對(duì)患者的心理創(chuàng)傷。保乳術(shù)后接受全乳放療，能夠有效降低局部復(fù)發(fā)率。

 

 

參考文獻(xiàn)

[1]International Agency for Research on Cancer 2020, World Health Organization (https://gco.iarc.fr/today/home);

[2]Lei S, Zheng R,et al. Breast cancer incidence and mortality in women in China: temporal trends and projections to 2030. Cancer Biol Med. 2021 May 18;18(3):900–9.

[3][4]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）常見(jiàn)惡性腫瘤診療指南2021

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