作者：Myelin

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室性早搏（簡(jiǎn)稱(chēng)室早），是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。普通人在工作勞累、熬夜、情緒應(yīng)激、飲用濃茶或咖啡等情況下均可能出現(xiàn)，在去除上述誘因后室早可消失，因此大部分室早并不需要干預(yù)。然而，并非所有的室早都是人畜無(wú)害的“小白兔”，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致惡性心律失常、心源性猝死。今天，我們一起來(lái)認(rèn)識(shí)一種“不懷好意”的室早。

哪些室早，可能不懷好意？

室早的表現(xiàn)因人而異，大部分患者沒(méi)有癥狀，少部分患者可有心悸、胸悶、心跳停搏

感等癥狀。室早的診斷極其簡(jiǎn)單，只要在患者心律失常發(fā)作時(shí)做一份普通的心電圖或者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖便可明確診斷。

室早在心電圖上表現(xiàn)為提前發(fā)生的QRS波，時(shí)限通常超過(guò)0.12s，寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反，室性早搏后有完全性代償間歇。

圖1 室性早搏的心電圖表現(xiàn)

診斷雖然簡(jiǎn)單，但室早的評(píng)估卻極其復(fù)雜，原因在于每一個(gè)患者室早的病因、起源部位、形態(tài)、數(shù)量都存在很大差異，這也意味著室早并不是一個(gè)“單純”的疾病。

根據(jù)指南，預(yù)后不良的室早具有如下幾個(gè)特點(diǎn)：

?合并結(jié)構(gòu)性心臟病或心臟離子通道??；

?短聯(lián)律間期室早；

?非流出道起源室早；

?室早QRS波時(shí)限過(guò)寬；

?室早24h＞2000次；

?復(fù)雜室早/非持續(xù)性室速；

?插入性室早；

?多種室早形態(tài)；

?運(yùn)動(dòng)時(shí)室早增多。

符合上述特點(diǎn)的室早，屬于室早中的“反派”，可能導(dǎo)致室早性心肌病、心力衰竭、惡性心律失常甚至心源性猝死等。

接下來(lái)，我們用一個(gè)真實(shí)的臨床案例來(lái)介紹其中一種“不懷好意”的室早——短聯(lián)律間期室早。

室早、室速、室顫，跌宕起伏的三部曲

一名73歲的女性因發(fā)作暈厥前兆就診，此次發(fā)作前，患者已連續(xù)出現(xiàn)一個(gè)月的心悸和頭暈癥狀，因此高度懷疑是心律失常所致。四年前，患者也曾出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似的表現(xiàn)，后來(lái)癥狀自行緩解。除了高血壓之外，患者既往無(wú)其余病史，家族中也沒(méi)有遺傳性離子通道病或遺傳性心肌病病史。

入院后，體格檢查均正常，12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示為竇性心律，頻發(fā)單源性室性早搏。

圖2 入院心電圖可見(jiàn)頻發(fā)室早

細(xì)看患者的心電圖，竇律下，沒(méi)有看到明顯的去極和復(fù)極異常，QT間期421ms?；颊叩氖以绯霈F(xiàn)于正常竇律T波頂峰之后，聯(lián)律間期約400ms。呈右束支阻滯圖形，向量朝向右上方，因此考慮為左室下壁起源。室早QRS波寬度為130ms，并不是特別寬。這樣的室早，在臨床上并不少見(jiàn)，與患者的癥狀似乎沒(méi)有直接的聯(lián)系。

然而，故事并沒(méi)有這么簡(jiǎn)單，入院后室早才一步步顯露出它的真面目。這次發(fā)作的室早與入院時(shí)明顯不同，聯(lián)律間期縮短至300ms，出現(xiàn)在T波頂峰，室早后誘發(fā)了尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP），室速發(fā)作時(shí)患者同時(shí)出現(xiàn)了暈厥發(fā)作。此后，患者又出現(xiàn)了多次TdP發(fā)作，且發(fā)作時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，最終演變成室顫，體外除顫后才恢復(fù)正常竇律。

圖3 短聯(lián)律間期室早誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速

接下來(lái)，患者的病情變得更加兇險(xiǎn)，TdP發(fā)作越來(lái)越頻繁，醫(yī)生嘗試了靜脈輸注鎂劑、利多卡因、胺碘酮和異丙腎上腺素等藥物后均無(wú)法控制TdP發(fā)作，應(yīng)用臨時(shí)起搏器超速起搏也收效甚微。數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者經(jīng)歷了17次體外電除顫、鎮(zhèn)靜、氣管插管和機(jī)械通氣。

在上述治療期間，醫(yī)生也繼續(xù)完善了一些檢查，胸片和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查完全正常；經(jīng)胸心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)正常（65%），沒(méi)有任何節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；冠脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的冠脈狹窄。

最終，在萬(wàn)般無(wú)奈之下，醫(yī)生嘗試了另一種治療方案，通過(guò)鼻胃管每日注入240mg維拉帕米，患者的心律失常竟奇跡般地被控制住了。接下來(lái)兩周時(shí)間都沒(méi)有出現(xiàn)TdP發(fā)作。最終患者植入了體內(nèi)除顫器（ICD）作為惡性心律失常的二級(jí)預(yù)防，并開(kāi)始長(zhǎng)期口服維拉帕米。出院后隨訪一年，未出現(xiàn)不適癥狀，ICD程控僅發(fā)現(xiàn)出院后3個(gè)月左右出現(xiàn)過(guò)非持續(xù)性室速發(fā)作，ICD治療未開(kāi)啟。

圖4 ICD程控可見(jiàn)非持續(xù)性室速

這種室早，堪比“毒藥”

臨床上，室早并不少見(jiàn)，但如該病例中患者所表現(xiàn)的“室早→尖端扭轉(zhuǎn)型室速→室顫”卻十分罕見(jiàn)。該病例中患者心臟結(jié)構(gòu)正常、心臟除極和復(fù)極均正常、QT間期正常，卻因室早誘發(fā)TdP，這種室早，有何特點(diǎn)呢？

尖端扭轉(zhuǎn)型室速通常用于描述QT間期延長(zhǎng)的情況下，一個(gè)長(zhǎng)聯(lián)律間期的室早落在前一心跳的T波頂峰，從而誘發(fā)室速的發(fā)作。QT間期延長(zhǎng)通常見(jiàn)于先天性離子通道病、服用相關(guān)藥物或者房室傳導(dǎo)阻滯等情況，臨床上最常見(jiàn)的是服用喹諾酮類(lèi)抗生素或者抗精神病藥物引起的繼發(fā)性QT間期延長(zhǎng)。而短聯(lián)律間期的室早，可在QT間期不延長(zhǎng)的情況下直接誘發(fā)TdP。因此，可以說(shuō)，短聯(lián)律間期的室早，堪比“毒藥”。

圖5 QT間期延長(zhǎng)和短聯(lián)律間期室早均可誘發(fā)TdP

那么，聯(lián)律間期小于多少的室早就需要警惕了呢？根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這種容易誘發(fā)室速、室顫的室早通常起源于浦肯野纖維，心電圖上具有如下幾個(gè)特點(diǎn)：短聯(lián)律間期（聯(lián)律間期＜300ms）、室早的QRS波時(shí)限較短、QT間期正常。該病例中患者的室早完全符合上述特點(diǎn)。常用的抗心律失常藥物對(duì)這類(lèi)室早效果較差，維拉帕米和奎尼丁對(duì)這類(lèi)室早的治療效果較佳。除了藥物之外，導(dǎo)管消融是減少室早負(fù)荷、降低惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。

讀過(guò)該病例，下次再看心電圖，除了研究室早形態(tài)和數(shù)量，也應(yīng)當(dāng)仔細(xì)量一量聯(lián)律間期和QT間期了。

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